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1、 卢梭 法国伟大的启蒙思想家 哲学 家 教育家 文学家 说 问题不在于告诉他一个真 理 而在于教他怎样去发现真 理 经方在治疗糖尿病及其并发症中的应用经方在治疗糖尿病及其并发症中的应用 赵天才 2016年7月23日 内内 容容 提提 要要 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 基于 伤寒杂病论 理法辨治糖尿病及其并 发症 以两首经方合方后的化裁方治疗糖尿病举隅 经方合用时方治疗糖尿病举隅 外治法 或 与经方合用治疗糖尿病举隅 内内 容容 提提 要要 从以上五个方面 较系统的阐发了张仲景对 消渴病的辨证论治 并概括反映了现今医家 灵活运用经方治疗糖尿病及其并发症中的经 验与体会 以期对进一步继承和
2、发扬仲景学术思想 更 好地运用经方治疗糖尿病及其并发症 老年 病乃至其它病证有所裨益 我国是世界上人口老龄化速度最快的国 家之一 随着人口老龄化进程的加快 慢性病 已成为影响居民健康的主要问题和疾病的主要 负担 老年人慢性病患病率为全人群的4 2倍 2011年我国慢性病负担占国家疾病总负担 的比重达68 6 可见 慢性病导致的疾病负 担是巨大的 慢性病的发病是多病因 多阶段 作用的复杂过程 其病程长 医疗费用高 难 以治愈 但大多数慢性病可以通过改变生活方 式进行控制和干预 1 老年病的流行在我国表现出持续上升趋势 据 报道 本世纪初心血管疾病 恶性肿瘤 糖尿 病等的死亡率占全世界所有死亡原因
3、的1 4以 上 每年因这些病死亡者达1 500万以上 其 中有相当一部分是老年人 2003年我国居民因恶性肿瘤 脑血管病 心 脏病 高血压及糖尿病等五种疾病就诊高达 6 51亿人次 占门诊总人次数的14 5 我国2005年统计 慢性病死亡人数占总死亡 人数的79 25 由慢性病引起的失能调整生 命年 DALYs 损失已达70 2 近年来 世界各国2型糖尿病 T2DM 的发病率在逐年升高 这种升高趋势现已成为 一个世界性的公共医疗卫生问题并威胁人类健 康 据WHO报告 世界各国T2DM有以下共 同特点 患病率急剧增加 预计到2025年 将突破3亿 糖尿病人群中具有 三多一少 典型症状的1型糖尿病
4、 T1DM 已不再是糖 尿病人群的主体 越来越多的患者是T2DM约 占90 此类患者多肥胖体质且伴有胰岛素抵 抗 IR 有大批的糖尿病前期患者他们多伴有糖调节 受损 IGR 血糖虽然升高但不足以构成糖 尿病 是糖尿病患者的后备军 这就预示着糖 尿病的发病率会居高不下 且会出现爆发性流 行 在不久的将来会进一步加重 各地的发 病情况高低不等 全球各国T2DM的发病率从 低于0 1 至40 发病率增加最快是发展中 国家 其生活条件由穷到富的急剧变化是其现 象发生的主要原因 3 糖尿病肾病是糖尿病最严重和最常见的慢性 并发症之一 糖尿病可由多种途径损害肾脏 并累及肾脏 的所有结构 从肾小球 肾血管
5、直到肾小 管和肾间质 糖尿病肾病我国的发病率亦呈 上升趋势 目前已成为终末期肾脏病的第二 位原因 仅次于各种肾小肾小球肾炎 由于 其存在复杂的代谢紊乱 一旦发展到终末期 肾脏病 往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘 手 因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意 义重大 糖尿病神经系统病变是引起糖尿病患者致 残 生命质量下降的最常见原因 糖代谢对神经系统非常重要 神经元能量的 获得依赖葡萄糖 糖尿病时出现的细胞代谢 异常 不可避免地也会影响神经系统 因此 糖尿病神经病变是很常见的合并症 有人统 计糖尿病神经病变的发生率可达10 50 4 糖尿病虽然不是老年人的特有疾病 尽管 中国糖尿病流行病学最新调 查发现
6、 近年糖尿病患病率快速上 升且呈年轻化趋势 5 但其仍为老 年人的常见病 多发病之一 根据糖尿病的主要临床表现 多属中医学的 消渴 病证范畴 内经 伤寒杂病论 中藏经 对消渴 的分类 病因病机 治疗用药有一定的阐述 形成了对消渴病名 病因病机 症状表现 治疗用药以及相关变证等较系统的认识 其中消渴病名包括消渴 脾瘅 消瘅 消中 肺消 鬲消 已有了按部位命名的雏形 6 张仲景秉承 内经 旨意 在 金匮要 略 中设 消渴小便不利淋病脉证并冶 篇论治消渴 其中述及消渴 其人苦 渴等计十七条原文 方剂六首 其他肺 痿 水气篇亦有消渴 小便不利等相关 记载 仲景以脏腑阴阳气血虚损立论 较为系统地论述了消
7、渴病的病证 病机 治法及合并症 7 如仲景在该篇中论治消渴病有白虎加人参 汤 肾气丸等方证 金匮玉函经 卷第 八 附遗 载有 猪肚黄连丸 治消渴饮水 用雄猪肚一枚 入黄连末五两 瓜蒌根 白粱米各四两 知母三两 麦门冬三两 缝定蒸熟 捣丸如梧子大 每服三十丸 米饮下 金元以降 多宗 三消 分治 后世医家论 治消渴病 在继承汉以前有关消渴病证治 的基础上 有诸多发挥 发展及创新 而 现代医家对消渴病的阐释则更为深刻 临 床治疗与研究更为深入 然而本病病机复杂 变证丛生 并发症较 多 远非一法一方所能治 对于糖尿病的治疗 现代医学在降糖 方面有比较大的优势 但由于糖尿病 本身的复杂性 还有一些间题没
8、有得 到很好的解决 诸如患者体质的改善 症状的缓解 并发症的防治 血糖 难控因素的调治等 而这些正是中医 药需着力研究的地方和优势所在 8 中医药治疗糖尿病有较好的临 床疗效 尤其在治疗糖尿病并 发症方面有着明显优势 而经 方更为突出且颇具特色 若就现代医家运用经方治疗糖尿病及其并 发症来看 除应用仲景治疗消渴的方剂外 更多的是受张仲景辨证论治思想的启迪 灵活运用其它经方或合用时方治疗糖尿 病及其并发症 拓展了某些经方的应用思 路与范围 取得了较满意的临床疗效 还 初步揭示了某些方药的作用机理 极大地 丰富了经方治疗糖尿病及其并发症的内容 现谨此作如下概述 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思
9、路 临床运用经方治疗糖尿病及其并发症 尤其是治疗老年人糖尿病及其并发症的 基本思路 可从以下几个方面思考 要充分认识老年人的生理特点和老年病 的特点 要充分认识老年糖尿病的特点 经方的临床运用思路 临床运用经方治疗糖尿病的思路 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 一 要充分认识老年人的生理特点和 老年病的特点 国医大师李辅仁认为老年人的生理特点是 正气渐衰 五脏功能低下 生命状态处于较低 水平的平衡 病态即是常态 病理特点是虚实 夹杂 寒热互见 病情错综缠绵 指出人体的 衰老是一个必然过程 盛极始衰是无法抗拒的 自然规律 强调肾与衰老和常见老年疾病的密 切关系 认为肾虚是导致五脏功能全面衰
10、退 正气日益虚弱的根本原因 下元亏虚 阴阳之 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 根本发生了动摇 机体开始全面老化 自我 调节与自我恢复能力逐渐下降 当出现病理 状态后 往往不是单纯的阴阳偏胜或偏衰 不是机体的纯寒 纯热 纯虚 纯实 也往 往不是只涉及到一脏一腑 而是虚实夹杂 寒热互见 病情错综复杂 缠绵难愈 越是 高龄 越是疾病后期 这个特点越是突出 越不容易重新恢复新的阴阳平衡 这是由其 生理特点所决定的 9 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 老年人患病的共同特点有6个 多病共存 病因复杂 长期积累 起病缓慢 隐匿 生理与病理变化很难区分 变化迅速 发病方式独特 药物不良反应多
11、治疗难度大 预后差 10 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 二 要充分认识老年糖尿病的特点 老年糖尿病是老年人内分泌代谢疾病中 最常见的病种 其临床特点有 糖尿病前期可有多代谢异常 病情隐匿 症状不典型 慢性并发症多且较严重 急性并发症的死亡率高 还可有一些特殊表现 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 10 的病人可有肩周关节疼痛伴中 重度 关节活动受限 可有糖尿病肌病 包括不对称的肌无力 疼痛和骨盆肌 下肢肌萎缩 可出现精神心理改变 表现为精神萎靡 抑郁 焦虑 悲观 记忆力减退 足部皮肤可出现大疱 出现肾乳头坏死 且往往无腰痛和发热的 表现 11 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本
12、思路 因此 对于老年糖尿病要给予高度重视 广泛宣传普及糖尿病相关知识并采取 积极的防治措施 对于老年糖尿病治疗的目标是良好地控 制代谢 预防和延缓急 慢性并发症的 发生 提高生活质量 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 三 经方的临床运用思路 学好经方的目的是为了灵活应用 让经方 最大限度的发挥其作用 为人类的健康事 业服务 宋代林亿等在 金匮要略方论 序 中说 尝以对方证对者 施之于人 其 效若神 经方与证存在一一对应的关系 有是证则用是方 这是经方应用的基本原 则 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 但疾病表现多种多样 病机纷繁复杂 故还须将经方灵活化裁 才能使有限的 经方发挥更大
13、的作用 治疗更多的疾病 因此 对于经方的临床运用 就总体而 言 方证相应照用原方 不相应时随证 加减活用经方 则为古今医家的共识 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 辨方证用经方的思路有多种 黎文艳等 12 通过对 方一病一人 模式与 六经一方证 模 式的基本内容 流程及价值的阐述 指出 这两种模式发展 创新了运用经方的思路 颇受医家欢迎 现正为越来越多的医家 学习 研究与运用 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 1 方 病 人 模式的基本内容 该模式由黄煌教授创立 方 是指方证 由方的适应症 人 与 病 三 个方面构成 方的适应症 即方的主治 人 是对体型体貌 脸型肤色 肌肉筋骨 腹
14、 征腿征 舌象脉象 精神心理行为 以及好发的 疾病等体质特征的概括 而且直接用方药来描述 人 称之为 某方体质 某药体质 如 小柴胡 汤体质 桂枝体质 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 1 方 病 人 模式的基本内容 病 既包括现代医学诊断的疾病 也包括中 医学所称的病名 临证时 主要依据方的适应症 人 与 病 来辨识方证 但 病 与 人 在方剂选取中的 分量有所侧重 有时需以方治病 有时需以 方治人 有时既要治病又要治人 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 2 六经一方证 模式的基本内容 该模式由胡希恕先生创立 弟子冯世纶教授 等发展与完善 六经源于八纲 八纲源于神农时代 仲景在
15、继承前人经验基础上 依据丰富的临床实践 于八纲表里病位之外 开创性地提出 半表 半里 的病位概念 形成三层病位观 并且认 为每一病位均有阴阳两类属性 寒热 虚实从 属于阴阳 由此构建了六经方证辨证体系 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 六经的实质是机体对疾病的六种基本反应 方式 而经方方证是对六经的深化与细化 所以先辨六经 再辨方证为该模式的基 本程序与内容 其内涵还包括辨水湿痰饮 瘀血 食积等病理因素 以及气血津液 的盈亏 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 若就经方临床应用的具体思路而言 医家 亦有各自的见解 如陈瑞春教授 13 指出在应用经方时 辨识病机 不拘病名 突出主症 参
16、合佐症 确定病位 落实脏腑 伤寒治法 有常有变 深究方规 抓住主方 化裁经方 扩大运用 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 郝万山教授 14 总结他行医几十年来的经验 认为在临床运用经方要得心应手 必须 要 辨病辨证 根据证候选方 抓主症 针对症状用方 抓病机 根据病机用方 抓主症 病机结合用方 抓副症 探求病本选方 遇疑难 可以选用合方 选成方 少用自己方 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 江双乐 15 以张仲景用方及现代临床案例为 据 结合自己从师和临床实践体会 提出 应用经方的思路与方法是 抓主症 对症选方 识病机 扩大应用 抓主症 兼识病机 从副症 兼求病本 一 经方治疗糖尿病及其并发症的基本思路 钱静等 16 就临床如何灵活运用经方提出了 三点思路与方法 熟读原文 明确仲景本义 是临床运用和 研究开发经方的基础 深入研究 掌握仲景辨证论治思想的奥旨 才能拓宽经方临床应用的思路 a 伤寒 金匮 互参以全其意 b 忠于原方 因证灵 活化裁 c 方后注文 有助辨证思维 d 抓 主症 析病机 扩大临床应用 经方具有药味少而用量变化幅度大的特点 临床应用可根据证候适当加大剂量
