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1、1机械通气导致肺损伤的发生机制机械通气是麻醉维持和重症治疗的必须辅助措施，而机械通气导致的肺损伤（VILI ）是此过程中最为重要的并发症，易诱发炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭（MSOF） ，尽管临床治疗和护理水平的不断提高，但急性肺损伤病人的死亡率仍然很高，且多数病人死于多系统器官功能衰竭。目前 VILI 的发生机制尚不清楚，但众多研究认为机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织“生物学损伤” ，即机械通气导致肺炎症反应上调，中性粒细胞浸润，支气管肺泡腔灌洗液中炎症介质增加，其发生机制是由多种途径和信号传导通路共同作用所致。机械力通过激活或触发肺细胞膜上牵张敏感的阳离子通道、通
2、过细胞骨架结构改变，细胞膜上相关分子的直接构象变化等将机械信号传入细胞内，然后激活细胞内信号传导通路，通过调节转录因子，蛋白激酶的活化和蛋白的磷酸化水平等多种机制，进一步诱发肺内炎性因子的大量产生，局部炎症反应扩散，体循环炎症介质的释放导致全身性炎症反应，机体免疫力的丧失和持久的炎症损伤，促使病人通过一系列机制发展为多系统炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭（MSOF ） ，但其确切机制未明。机械通气过程中炎症反应通路借用了肺内已有的信号传导通路，通过对已建立的信号传导通路的研究有助于加快对机械通气肺损伤机制的研究。了解组织器官2中不同炎症介质间的相互作用的复杂机制，就必须掌握肺内主要的
3、细胞在 VILI 产生和进展中的作用。肺内皮细胞，肺泡巨噬细胞，肺泡上皮细胞，中性粒细胞等作为机械通气的靶细胞，在炎症的进程中发挥重要的作用。机械通气导致肺损伤的发生是多机制，多通路。本文将目前有关VILI 的最新研究进展作一综述。尽管临床治疗和护理水平的不断提高，但急性肺损伤病人的死亡率仍然很高，且多数病人死于多系统器官功能衰竭。目前，机械通气引起肺损伤的机制尚未完全清楚，但发现肺泡的过度扩张和终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应。了解通气导致的肺损伤的产生和发展的重要机制，在今后的科研和临床治疗中有着重要的价值。现将机械通气导致肺损伤的发生机制作一综述。一
4、机械通气导致肺损伤的简述一项大型临床实验证实机械通气导致肺损伤 1。ARDS network2报导，861 名诊断为 ALI 和 ARDS 的病人随机分配到两组，一组接受传统潮气量（12ml/kg ）通气治疗，一组给予小潮气量（6ml/kg) 治疗，发现小潮气量组的死亡率较传统潮气量组低 22%，3该项研究证实机械通气能引发医源性的损伤。但呼吸机的辅助治疗对于危重病人是必不可少的，因此对通气过程中产生的机械力作用于肺组织的生物分子效应和细胞效应的研究，有可能消除机械通气的医源性损伤。机械通气过程中各种机械力相互叠加反复作用于肺组织导致肺损伤。 “biotrauma”用来描述机械通气产生的切应力
5、作用于肺组织导致炎症反应上调；机械通气时，细胞感受机械力，活化细胞内信号传导通路，随后信息被整合到细胞核，产生效应，调节自身和邻近的细胞。机械通气导致肺炎症反应上调，中性粒细胞浸润，支气管肺泡腔灌洗液中炎症介质增加，称为生物伤。通过对大量有关细胞因子在机械通气中作用文献的总结，发现细胞因子在 VILI，机械通气相关并发症（如 MODS） ，机械通气相关肺炎中发挥重要的作用 3。肺局部炎症反应扩散，体循环炎症介质的释放导致全身性炎症反应，随之代偿发生抗炎反应，下调和减轻促炎症反应。机体免疫力的丧失和持久的炎症损伤，促使病人通过一系列机制发展为多系统炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭（MS
6、OF） ，最终死亡。最近报道大潮气量机械通气引起肺以外心血管，肝的损伤和全身性炎症反应4。Ranieri5 等发现运用保护性通气策略病人，支气管肺泡腔灌洗液和血浆中促炎症反应细胞因子浓度降低。此外，呼气末4肺泡塌陷，在大潮气量时诱导细菌从肺易位到体循环；甚至正常潮气量时内毒素也能从肺易位到体循环。但由于肝脏的快速清除，机械通气时体循环内毒素易位到肺的可能性极小6。事实证明重要的炎症介质能够逃避肺的限制，这为最终发展为MSOF 提供重要的线索。众多的研究显示机械通气时大量的细胞因子释放入体循环是 MODS 的主要发病机制5。有报道小潮气量的保护性通气策略能够推迟菌血症和远侧的损伤。在这篇综述中，
7、将集中讨论一些新近的相关研究成果，有助于理解 VILI 起始和进展的机制，在炎症播散过程中的作用和 MSOF 的产生。 二 细胞感受机械力的机制力传导就是将机械刺激转化为生化或生物分子信号。机械力包括重力，渗透力以及细胞与细胞，细胞与基质间的相互作用力。但细胞如何将机械力转变为细胞内的生化信号及其传导机制仍不清楚。而且肺组织结构的复杂，细胞种类的多样，作用于肺的机械力多样，可能的机械刺激机制和潜在的细胞反应使得可能存在广泛的力诱导的机械信号的传导。以下部分将讨论细胞变形如何转化为分子生物信号。 1 牵张敏感的离子通道5细胞内离子浓度的变化将物理刺激转变为电信号或化学信号，膜钾离子通道，电压依赖
8、性的钠离子通道都能够感受机械刺激，但在VILI 的作用尚不清楚 7。牵张导致细胞膜屏障功能受损，血管通透性增加，机械通气引发的细胞内钙离子浓度增加是血管通透性增加的始动因素。Waters8等研究发现在肺泡腔，Na+顺浓度梯度由腔侧面钠离子通道进入上皮细胞，再由上皮细胞基底膜侧 Na+-k+-ATPase 泵出细胞，后者有助于肺水肿的清除。环形牵张引起肺上皮细胞基底膜侧 Na+-K+-ATPase 活性增加。用 amiloride（阻断amiloride 敏感的钠离子通道）或 gadolinium（gadolinium 能阻断牵张活化的非选择性阳离子通道）处理的上皮细胞， Na+-K+-ATPa
9、se 活性没有增强，可见牵张活化的阳离子通道可能调节 Na+-K+-ATPase 的活性，加重肺水肿。增加上皮细胞基底侧 Na+-K+-ATPase 浓度，其活性也增强，说明环形牵张诱导细胞内钠池向基底膜侧迁移，增加基底膜通道亚单位8。且大鼠上皮细胞amiloride 敏感的钠离子通道（ reNaC）是哺乳动物同源性的机械敏感信道，这些通道是将来临床治疗 VILI 的定向诱导突变靶点。2 细胞膜的完整性细胞结构破坏诱导炎症反应，细胞膜的完整在细胞内外的信号传导通路中发挥重要作用。以下两个例子说明了细胞膜蛋白质在细胞感受机械力，作出反应过程中时的重要作用。Hinman 等9研究证明，肺泡型细胞受
10、损，最初仅损伤边缘处细胞内游离钙离子浓度6增加，而后向周围扩展，细胞内钙离子穿过肺泡型细胞单细胞层扩散到邻近的未损伤细胞，导致未损伤细胞中的钙离子浓度增加。研究显示内环境中钙离子浓度的变化，不仅影响钙离子自身介导的信号传导通路,而且可能打开脓毒症诱导的其它不依赖钙离子的信号通路。脓毒症时，细胞基底侧的钙离子能够启动 PKC，后者在信号传导通路中发挥重要作用。可以推测细胞内钙离子浓度的变化参与启动 VILI 的信号传导和介导细胞损伤。Grembowicz 等10最近证实细胞膜破坏（PMD）诱导 Fos 蛋白合成增加，钙离子诱导 fos 基因的表达，c-fos 的顺式调节序列中包含有钙离子反应组件
11、。c-fos是早反应基因，含有牵张敏感的启动子序列，能够调节基因转录。损伤性机械通气引起离体大鼠肺模型 c-fos 的 mRNA 生成增加。但损伤性机械通气是否引起 Fos 蛋白变化和 PMD 的发生尚待证实。但 PMD 诱导内皮平滑肌细胞浆中 NF-kB 易位到细胞核10，而NF-kB 的易位和活化是体内多种促炎因子和趋化因子表达所必须的，此外细胞结构受损能引起其它一系列的病理变化。3 细胞膜相关分子的直接构象变化 最近的研究显示细胞表面的黏附蛋白，细胞骨架和相关的核骨架作为细胞结构的基本框架体系，为机械刺激转化为生化信号奠定了生理基础。大量研究证实细胞基质和黏附分子在介导 VILI 时的炎
12、症反应中起到了重要作用。Tschumpelin 等11用磁力扭转细胞仪（MTC）作用于肺泡上皮细胞，通过测定经 MTC 作用后的细胞基因表达, 发现7与表面附有胶原的磁珠作用的细胞基因转录水平提高；实验中，胶原作为一种跨膜的细胞骨架蛋白的配体发挥作用，说明细胞与基质结合的程度和特异性决定了肺泡上皮细胞对机械力反应的水平。最近报导，MTC 作用于 A549 细胞，通过细胞表面的跨膜分子ICAM-1,将细胞外的机械刺激转化为胞内的生物信号 12 。三 通气导致肺损伤的细胞内信号转导途径的产生1 转录因子即 DNA 结合蛋白，能够调节基因的表达。在细胞核，机械力通过影响早反应基因发挥作用，如早反应基
13、因c-fos, c-jun, c-myc, and Egr-1 本身又是转录因子，其基因的顺式调节序列中含有切应力反应元件.据推测多种基因的顺式调节序列中含有转录因子结合位点（位点中包含切应力反应元件） ，这些基因有血小板源性生长因子，组织纤溶酶原激活剂，ICAM-1，TGF-b.此外编码 NO 合酶和 COX2 的基因也受到切应力的调节。当前研究显示 NF-B 的活化在 VILI 的产生和发展过程中发挥重要作用。NF-B 在多种炎症性疾病（如 ARDS 和脓毒血症）的发病过程中促进多种细胞因子的表达。NF-kB 能被多种刺激活化，包括细菌内毒素，TNF-a, IL-1，分裂素，和病毒蛋白。其
14、基因的启动子区域含有 DNA 切应力反应元件，且 NF-B 蛋白能够结合 IL-6, IL-8,IL-1 和 TNF-a 的启动子序列。大量体外和体内实验研究显示牵张反应上调肺细胞 NF-B。在休眠期的细胞， NF-B 在细胞浆中8通过与 NF-B 的抑制剂 (IB)作用处于活化前状态。 IB 磷酸化后细胞暴露核定位信号区使得 NF-B 转运到核内，结合 DNA 调节序列，调节多种细胞因子的表达。例如，Moine13等在 ARDS 的研究中发现，无论 IB 增加，或是 Bcl-3（IB 家族成员）减少， NF-B 都将保持活化状态。这些实验结果证实在脓毒症和 ARDS 病人，NF-B 转录的异
15、常在炎症反应中有重要作用。2 蛋白激酶的活化和蛋白的磷酸化水平决定了细胞内的酶活性和细胞内的信号传导机制。 机械通气的动物，PKA（cAMP 依赖的蛋白激酶）活性增加。人类肺泡上皮细胞受到机械牵张时 MAPK 迅速活化。目前在哺乳动物已发现多条 MAPKS 家族通路，有 p42/44 细胞外信号调节激酶(ERK) MAPKs, c-Jun NH2 末端激酶(JNK；或SAPK)和 p38MAPK. Correa-Meyer 等14报导 p42/p44 MAPK 这条重要的保护性细胞信号传导通路在肺上皮细胞受到环形牵张 15min 时，达到活化高峰。Spence 等15报导机械牵张肺泡上皮细胞，
16、通过其表面的肌营养不良蛋白聚糖能够活化细胞内的 p42/p44MAPK 信号传导通路。机械牵张（5% 的牵张，6 次/分。持续 2h）活化人类肺泡上皮细胞的 SAPK 通路，且高的吸气压提高 JNK 和 MAPK 磷酸化程度， 后者不仅诱导基因的转录而且参与牵张诱导的细胞因子的释放。近来的研究发现用 JNK 的特异性抑制剂预处理 A549 细胞，能够阻断牵张诱导的细胞因子 IL-8mRNA 的表达，也证实了这一点916。 3 VILI 发生过程中的信号传导目前认为是多通路，且目前知之甚少。生理条件下肺不断承受着变化的机械力，而机械通气引起的肺变形，无论其程度和幅度在生理条件下是不会发生的，因此，肺过度扩张适应机械通气的进化理论是不成立的，机械通气过程中炎症反应通路必然是借用了肺内已有的信号传导通路。3.1 有研究认为，LPS 通过与细胞表面受体分子结合诱导免疫损伤，机械通气也可能通过类似机制
