出血性疾病诊治进展

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1、出血性疾病诊治进展 出血性疾病概述 n定义 因先天性或遗传性及获得性因素导致血 管 血小板 凝血 抗凝及纤维蛋白溶解等止 血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度 损伤后过度出血为特征的疾病 称为出血性疾 病 n出血性疾病的特点 自发性或轻微外伤出 血难止 出血反复发作 出血对一般止 血药物效果差 但对血液制品效果佳 病人多有明确的出血史或家族史 出凝血障碍病理生理 正常止血机制 两个方面两个方面四个因素四个因素 凝血机制 抗凝机制 血管壁血管壁 血小板血小板 凝血系统 抗凝及纤溶系统 血栓 止血 凝血 抗凝 纤溶 出血 止凝血 抗凝血 止凝血与抗凝血的平衡 作为一个临床医生 如何正确选择实验

2、室检查项目 如何正确判断检验结果 首先应弄清正常的 凝血与抗凝机制 生理止血过程 血管损伤血管损伤 血管收缩 胶原暴露组织因子释放 出血出血 血肿压迫血管 血流减慢血小板血栓 止血血栓止血 血小板 粘附 聚集 释放 凝血酶 影响止血的三个重要因素 血管因素 内皮损伤 n收缩 导致血流减慢 n表达并释放血管性血友病因子 vWF 导致血小板黏附和聚集 n表达并释放组织因子 TF 启动 外源性凝血 n基底胶原暴露 激活了因子 F 启动内源性凝血 血小板黏附 聚集 释放 初期止血 vWFvWF 血小板 血小板 GPIbGPIb GPIIb IIIa D D E D D E TXA2 PF3 5 HT

3、凝血因素 级联反应 三阶段 两途径 二期止血 XXa Va PF3 II IIa TF VIIa 外源途径 纤维蛋白原 纤维蛋白 D D E D D E XIa XI IX IXa VIIIaX 内源途径 FXIIa HMWK PK D D E D D E XIIIa 交联的纤维蛋白 凝血酶 凝血活酶 出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性 继发性 过敏性 其他 血小板减少 血小板异常 血小板增多 血小板功能异常 凝血功能异常 遗传性 继发性 纤维蛋白溶解亢进 先天性或遗传性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 循环血液中抗凝物质增多 综合因素 出血性疾病的诊断 病史 一 出血的类型 n皮肤淤点 淤斑

4、PC 50 109 L n黏膜淤点 淤斑 n皮下大片片状出血 n肌肉血肿 n关节出血 n消化道 泌尿道出血 n颅内出血 PC 20 109 L n创伤及手术后出血 出血的特点与疾病鉴别诊断 n以皮肤及粘膜的瘀点 瘀斑为主 多提 示血小板性或血管性出血 如瘀斑隆起 多提示为血管性 n如以深部组织 肌肉关节腔 出血为主 则提示凝血因子缺乏 n此外 前二者往往于外伤后可即刻出血 持续时间短 后者发生缓慢 持续时 间长 血小板及血管性疾病与凝血性疾病出血的特点 初期止血障碍性疾病 凝血异常致出血性疾病 临床特点 出血诱因 自发较多或外伤 外伤 较多自发 出血部位 皮肤粘膜 内脏较少 内脏和肌肉 深部血

5、肿 少见 典型 皮下出血 典型 小 多发 常见 较大 单个出现 关节血肿 罕见 多见 性别 女性较多 男性多见 病因 先天性 血管性血友病 血友病A 血友病B 血小板功能障碍性疾病 其他凝血因子缺陷 获得性 免疫性血小板减少症状 DIC 肝病 VitK缺乏 脾亢 凝血因子抑制物 抗凝治疗 家族史 常染色体显性或隐性遗传 性连锁遗传 Hereditary hemorrhagic telangiectasis 遗传性出血性毛细血管扩张症 老年性紫癜 Senile Purpura 过敏性紫癜Allergic Purpura Acute Hemarthrosis of Hemophilia Exten

6、sive posttraumatic hematoma of forehead Massive hemorrhage in area right buttock following intramuscular injection 出血性疾病的诊断 病史 二 出血诱因 有药物接触史 多提示血小板性 如轻伤后出血不止 多为凝血因子障碍 三 家族史 因遗传性出血疾病常有一定遗传方 式 应询问祖父母 父母及兄弟姐妹以 及外祖父母 舅父有无类似病史及出血 史 出血性疾病过筛试验过筛试验 n n 血小板计数血小板计数 n n 出血时间测定出血时间测定 n n 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验 n n 血块

7、退缩试验血块退缩试验 n n 凝血时间 试管法 凝血时间 试管法 CTCT n n 活化的部分凝血活酶时间 活化的部分凝血活酶时间 APTTAPTT n n 凝血酶原时间 凝血酶原时间 PTPT n n 凝血酶时间 凝血酶时间 TTTT 初期止血缺陷的临床特点与实验 诊断 毛细血管 血小板型止血缺陷 n主要是由于毛细血管壁的通透性 脆性增加或 血小板数量 质量异常所致的出血 n以皮肤 粘膜出血为主 而肌肉 关节 内脏 出血少见 n损伤或手术后 伤口即刻发生渗血难止 持续 时间一般不长 n对压迫止血有效 且血止后不易复发 n本型出血有遗传性 也有获得性 血小板计数 出血时间测定 减少 正常 外周

8、血涂片血小板形态 增大 轻度增大 正常 骨髓检查巨核细胞 减少 增多伴成熟障碍 先天性无巨核 ITP 细胞性再障 脾亢 骨髓衰竭 延长 血小板聚集试验 GT vWD vWF Ag 多聚体分析 瑞氏托霉素辅 因子试验 二项聚集波缺如 服用阿斯匹林 血小板释放障碍 无纤维蛋白血症 初期止血障碍的实验诊断 二期止血缺陷的实验诊断 凝血障碍 抗凝物质型止血缺陷 n主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增 多所引起的出血 二期止血缺陷的临床表现 n以肌肉 关节和内脏出血为主 也可 伴皮肤 粘膜出血 n小手术或创伤当时出血可能不明显 但事后出血严重 n出血持续时间较长 n局部压迫止血和药物止血效果差 但 输血或

9、输血浆制品有显效 n本型出血有遗传性 也有获得性 部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT APTT延长 PT延长 APTT PT延长 FVIII FIX FXI测定 FVIII FIX 正常 HA HB FXI缺乏 FVII测定 FII FV FX 纤维蛋白原缺乏 凝血酶时间 正常 异常 FII FV FX 纤维蛋白原测定 正常 异常 异常纤维蛋白原血症 低纤维蛋白原血症 先天性凝血异常的实验诊断 n成人原发免疫性血小板减 少症诊断与治疗中国专家 共识 2012年版 n血液学分会血栓与止血学组 一 概述 n原发免疫性血小板减少症 primary immune thrombocytope

10、nia ITP 既往亦称特发性血小板减 少性紫癜 是一种获得性自身免疫性出血性疾病 约 占出血性疾病总数的1 3 成人发病率为5 10万 10 10万 育龄期女性发病率高于男性 60岁以上老年 人是该病的高发群体 临床以皮肤黏膜出血为主 严 重者可有内脏甚至颅内出血 出血风险随年龄增高而 增加 部分患者仅有血小板减少 没有出血症状 患 者可有明显的乏力症状 n主要发病机制 体液和细胞免疫介导的血小板过度 破坏 体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量 异常 导致血小板生成不足 阻止血小板过度破坏和 促血小板生成已成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面 二 诊断要点 n 1 至少2次实验室检查血小板

11、计数减少 血细胞形态无 异常 n 2 脾脏一般不增大 n 3 骨髓检查 巨核细胞数量增多或正常 有成熟障碍 n 4 必须排除其他继发性血小板减少症 如自身免疫病 甲状腺疾病 药物诱导的血小板减少 同种免疫性血小 板减少 淋巴系统增殖性疾病 骨髓增生异常 AA和MDS 恶性血液病 慢性肝病脾功能亢进 血小板消耗性减 少 妊娠血小板减少 感染等所致的继发性血小板减少 假性血小板减少以及先天性血小板减少等 n 5 诊断ITP的特殊实验室检查 血小板抗体的检测 血小板生成素 TPO 水平检测 疾病的分期 n 1 新诊断的ITP 确诊后3个月以内的ITP患者 n 2 持续性ITP 确诊后3 12个月血小

12、板持续减少的ITP患 者 包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的 患者 n 3 慢性ITP 血小板减少持续超过12个月的ITP患者 n 4 重症ITP PLT30 109 L 无出血表现且不从事增加出血危 险的工作或活动的成人IrI P患者发生出血的危险性比 较小 可予观察和随访 n 2 下列因素增加出血风险 随着患者年龄增加和患 病时间延长 出血风险加大 血小板功能缺陷 凝血因子缺陷 未被控制的高血压 外科手术或 外伤 感染 必须服用阿司匹林 非甾体类抗炎 药 华法林等抗凝药物 n 3 若患者有出血症状 无论此时血小板减少程度如 何 都应该积极治疗 在以下临床诊疗过程中 血小 板计数

13、的参考值分别为 口腔科检查 20 109 L 拔牙或补牙 30 109 L 小手术 50 109 L 大手术 80 109 L 自然分娩 50 109 L 剖 腹产 80 109 L 紧急治疗 n重症ITP患者 PLT 10 109 L 伴胃肠道 泌尿 生殖道 中枢神经系统或其他部位的活动性出 血或需要急症手术时 应迅速提高PLT至 50 109 L以上 对于病情十分危重 须立即 提升血小板计数的患者应给予随机供者的血小 板输注 还可选用静脉丙种球蛋白 1 0g kg d 2 3 d 和 或 甲泼尼龙 1 0g d 3 d 其 他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物 控制高血压 局部加压止血

14、口服避孕药控制 月经过多以及应用纤溶抑制剂 如止血环酸 6 一氨基己酸 等 如上述治疗仍不能控制出血 可以考虑使用重组人活化因子 rhFVIIa 2012版成人ITP诊治的中国 专家共识解读 n关于命名 将本病更名为免疫性 血小板减少症 ITP缩写仍然保 留 n关于发病机制 过去认为系自 身抗体介导的血小板破坏 目 前认为主要发病机制是体液和 细胞免疫介导的血小板过度破 坏 以及体液和细胞免疫介导 的巨核细胞数量和质量异常 血小板生成不足 2012版成人ITP诊治中国专 家共识解读 n关于临床表现 以皮肤黏膜出血为主 一般来说 患者出血的严重程度与其血 小板计数负相关 但临床发现部分患者 血小

15、板重度减少 但其没有出血的表现 或仅有轻度出血症状 但其没有出血的 表现或仅有轻度出血症状 另外 临床 医生还需注意ITP患者的乏力症状和血栓 形成倾向 2012版成人ITP诊治中国专家共 识解读 关于诊断 n其诊断要点如下 1至少需要2次以上化验血小板计数减少 同时需 要做血涂片检查血细胞形态以排除假性血小板减少 血涂片可见 血小板聚集 遗 传 性 血 小 板 减 少 血 小 板 形 态 异 常 TTP DIC 白血病 血涂片可见幼稚细胞 或其他恶性肿瘤 相关的血小板减少等 2患者脾脏一般不增大 仅有不到3 的成人 ITP患者伴有轻度脾肿大 所以如果患者存在脾脏肿大需要排除脾 亢 淋巴细胞增

16、殖性疾病 自身免疫性疾病等 3通过详细询问病 史 全面体格检查以及必要的实验室检查排除继发性血小板减少 症 如 自身免疫性疾病 甲状腺疾病 药物诱导的血小板减少 同种免疫性血小板减少 淋巴系统增殖性疾病 骨髓增生异常 再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征 恶性血液病 慢性肝 病脾功能亢进 血小板消耗性减少 妊娠血小板减少 感染等所 致的继发性血小板减少 假性血小板减少以及先天性血小板减少 等 4诊断ITP的特殊实验室检查 包括血小板抗体的检测和血小 板生成素 TPO 的检测 不作为诊断ITP的常规检测方法 一般 在ITP的诊断遇到困难 或用于一线及二线治疗失败的ITP患者进 行诊断再评估 关于ITP的分型和分期 n由于研究发现许多儿童ITP患者在血小板减少 持续1年后仍然有相当一部分能够自发缓解 因此新版的指南将慢性ITP的病程从过去的6个 月延长至12个月 取消了过去分期中的急性 ITP 而代之以 新诊断的ITP 确诊后3个 月以内的ITP患者 和 持续性ITP 确诊 后3 12个月血小板持续减少的ITP患者 n难治性ITP的标准 必须同时满足所有3个条件 1脾切除后无效或者