冠脉微循环障碍

《冠脉微循环障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠脉微循环障碍（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、冠脉微循环研究进展 批准编号 HMP 18 04 014PM 有效期至2020年4月20日 本资料仅用于学术会议或活动的专业资料 旨在促进医药信息的沟通和交流 仅医疗卫生专业人士参考 1 微血管障碍应被临床重视 冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因 Crea F et al Eur Heart J 2014 35 17 1101 1111 导致心肌缺血的机制 1 心外膜冠状动脉2 冠脉微循环 动脉粥样硬化性疾病 血管痉挛性疾病 稳定的斑块 冠脉血流储备降低 心肌缺血 伴 不伴心绞痛 易损斑块 斑块破裂 血栓形成 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合

2、可导致短暂性心肌缺血等 局灶性短暂性血管 痉挛 变异型心绞痛 持续性 血管痉挛 心肌梗死 微血管功能障碍 冠脉生理 心肌血流受损且合 并危险因素者 导致冠心病和 心肌病患者心 肌缺血 诱发严重急性 心肌缺血 Takotsubo 这三种机制可以联合发生 Tako Tsubo心肌病 tako tsubo cardiomyopathy TTC 又称应激性心肌病 左心室心尖球囊综合征 多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性 1 Mancini GB et al Can J Cardiol 2014 30 8 837 849 2 Task Force Members Eur Heart J

3、2013 34 38 2949 3003 3 Amsterdam et al JACC 2014 64 24 e139 228 4 JCS Joint Working Group Circ J 2014 78 11 2779 2801 5 Ibanez B et al Kardiol Pol 2018 76 2 229 313 JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血 4 ACC AHA NSTE ACS患者管理指南 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在 非阻塞性CAD患者的NSTE ACS病理生理中 发挥重要作用 3 CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南

4、微血管疾病会导致心肌缺氧 1 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 由于微血管病变引起的心绞痛 称微血 管心绞痛 2 ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南 非 阻塞型冠状动脉疾病 MINOCA 作 为独立章节单独列出5 CCS 加拿大心血管学会 ESC 欧洲心脏病学会 JCS 日本循环学会 ACC 美国心脏病学会 AHA 美国心脏学会 冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一 1 唐莉莉 等 心血管病学进展 2017 38 6 648 651 2 Task Force Members et al Eur Heart J 2013 34 38 2949 3003 冠脉微循环障碍已成为冠心病的基本机制之一

5、2 冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和 或功能异常 导致冠状动脉血流 量及心肌灌注量减少 继而引发心肌缺血 与不良的心血管预后密切相关1 冠脉微循环障碍 是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素1 1 Gibson C M Circulation 2003 108 5 504 7 2 王朝晖 临床心血管病杂志 2008 24 11 801 802 同一患者支架植入术后左前降支动脉 1 图A 心肌苍白 TMPG 0 图B 注射腺苷后 心肌造影剂充填更深 TMPG 3 即使较大冠状动脉血管再通 仍有 相当一部分患者2 心绞痛症状不能改善 心脏进行性扩大 心功能进行性恶化 TMPG TIMI心肌灌

6、注分级 冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立 预测因素 Bolognese L et al Circulation 2004 109 9 1121 6 一项临床研究中 急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示 存 在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者 无事件生存率生存率 当前冠脉微循环障碍发病率高 Cheng Chen et al Circ J 2017 81 3 11 不同检查方法的观察性临床研究获得的有冠脉造影指征的患者中的发病率 1 CFR 冠脉血流储备 CMD 冠状动脉微血管功能障碍 PET 正电子发射断层扫描

7、TTDE 经胸多普勒超声心动图 当前冠脉微循环障碍诊疗率低 亟需引起重视 胡德荣 健康报 2015 03 03 微血管病变无法被心脏造影发现 是一种不可见的潜在危险因素 在我国 只有6 3 的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗 本章小结 冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因 是冠心病的发病机 制之一 与心梗患者死亡率相关 其与冠心病的关联已经得到全 球多个指南的重视 冠脉微循环障碍发病率高 但诊疗率低 需引起临床重视 2 微循环障碍的机制及类型 冠脉微循环结构 n 冠状动脉微循环是指 心脏中由微动脉 毛细血管和微静脉组成的微循环系统1 n 冠脉微循环 不仅是心肌内血液流通的网络结构 还控制心

8、肌血流和代谢2 1 唐莉莉 等 心血管病学进展 2017 38 6 648 651 2 Shome JS et al Microcirculation 2017 Jan 24 1 3 Bina Ahmed Coronary Arthery Disease 2014 25 5 439 449 冠脉循环系统 心外膜动脉 传 导动脉 0 5 5mm 10 静脉10 毛细血管 微动脉 前小动脉 200 500 m 20 微小动脉 200 m 50 大型微小动脉 100 200 m 中型微小动脉 40 100 m 小型微小动脉 40 m 微静脉 冠 脉 微 循 环 系 统 冠脉阻力占比 平均8 m Bi

9、na Ahmed Coronary Arthery Disease 2014 25 5 439 449 冠脉微血管的调节机制 前小动脉 200 500 m 微小动脉 大型 微小动脉 100 200 m 中型 微小动脉 40 100 m 小型 微小动脉 40 m 毛细血管 微静脉远端血压 主动脉 近端血压 血管反应调节 机制 内皮因素 NO ET 1 Ang EDHF 血栓素 前列环素 前列腺素H2 肌源性因素 PLC PKC K ATP 代谢性因素 腺苷 NO K ATP 影响因素血流 剪切力血管内压力心肌代谢产物 神经体液 去甲肾上腺素 肾上腺素 乙酰胆碱 物理因素 血管外压迫 LVEDP

10、RVEDP EDHF 内皮源性超极化因子 ET 1 内皮素1 LVEDP 左室舒张末压 NO 一氧化氮 PKC 蛋白激酶C PLC 丙酰左旋肉毒碱 RVEDP 右室舒张末压 冠脉微循环障碍的病理生理机制 1 Bina Ahmed Coronary Arthery Disease 2014 25 5 439 449 2 Kibel A et al J Int Med Res 2017 Dec 45 6 1901 1929 内皮功能紊乱 平滑肌细胞功能 紊乱 血管收缩 血管重构改变 肾上腺素能 肾上腺素受体反 应增强 炎症因子作用下的血 管渗透 毛细血管 小动脉 WISE研究 女性冠心病患者病变更

11、弥散 尤其是微血管 1 Bairey Merz CN et al Am Coll Cardiol 2006 47 3 Suppl S21 9 2 Jackson EA et al Am Heart J 2011 161 1 106 112 WISE研究是一项多中心调查研究 旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和 诊断 探讨发病机制等 1其他研究发现 女性PCI术后比男性更易出现并发症 2 女性冠脉病变 比男性更弥散1 大血管和微血管 在结构上的差异 大血管和微血管 在功能上的差异 动脉较细 僵硬度增加 纤维化 重构等 病变更弥散性 斑块侵蚀 破裂 微栓子 稀疏 脱落 紊乱等 内皮功能障碍 平

12、滑肌功能障碍 冠脉痉挛等 炎症反应 糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1 2 4 在糖尿病微血管病变中 糖尿病性心肌病是一种独立于高血压 冠心病的特异性 心肌病 发病机制包括代谢紊乱 微血管病变 心肌纤维化等 1 糖尿病 对冠脉循环的影响1 3 4 5 血管内皮功能1 4 冠脉血流储备5 微血管舒缩 血管壁通透性 基底膜厚度 侧支循环的生成 和毛细血管密度3 心肌血液供应 心血管疾病风险 冠脉血流储备 1 潘利亚 等 中国心血管杂志 2017 2 143 146 2 S rensen BM et al Circulation 2016 134 18 1339 1352 3 杨硕 等 岭南心血管病杂

13、志 2014 5 683 686 4 Kibel A et al J Int Med Res 2017 Dec 45 6 1901 1929 5 陈灏珠 等 中国临床医学 2003 10 2 264 267 高血压与冠脉微循环障碍关系密切1 2 1 李小鹰 微循环学杂志 2004 14 3 9 12 2 Crea F et al Eur Heart J 2014 35 17 1101 1111 高血压患者即使无冠脉狭窄 其冠状动脉血流储备 CFR 也减少30 50 且下 降程度与高血压左室肥厚 LVH 程度不一致 1 高血压患者 CFR降低的原因1 冠状动脉阻力 阻力小动脉血管外压力 阻力小动

14、脉的结构重塑 单位心肌组织中阻力小动脉 与毛细血管网总横截面积 阻力小动脉内皮功能 冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制 PG Camici et al Nature Reviews Cardiology 2015 12 1 48 62 无心肌病和无冠状 动脉阻塞的冠心病 无阻塞性冠心病 的心肌病 阻塞性冠心病医源性 n 微血管重构 n 内皮功能障碍 n 平滑肌功能障碍 n 微血管重构 n 平滑肌功能障碍 n 外部压迫 n 舒张期的灌注事 件减少 n 血管壁炎症等 n 内皮功能障碍 n 平滑肌功能障碍 n 微血栓形成 n 管腔阻塞 n 自主神经功能 障碍 无结构性心脏病的微循环障碍 无结构性心脏

15、病1 心脏X综合征 微血管性心绞痛 心脏Y综合征 冠状动脉慢血流现象 占心绞痛总数的10 30 2统计显示发生率约 7 3 1 张付娥 等 疑难病杂志 2016 15 7 754 762 2 张二箭 等 中国循证心血管医学杂志 2011 3 4 325 328 3 张风雷 等 实用医学杂志 2014 30 23 3727 3729 心脏X综合征 微血管性心绞痛 心脏X综合征 cardiac syndrome X CSX 指运动后心绞痛样疼痛 运动负荷试验 时ST段压低 冠状动脉造影显示冠状动脉正常 患者不伴随可以影响血管功能 的心脏或全身系统性疾病 1 1 冠状动脉血流储备损害 2 微血管静息

16、紧张性正常 3 对扩血管刺激不敏感 4 对心肌需氧增加不能适时 调整 5 好发于围绝经期女性 特 点2 1 炎症反应 2 氧化应激 3 痛阈降低 4 微血管功能紊乱和内皮 功能受损 5 磷酸甘油醛脱氢酶基因 过表达 6 平均血小板容积增加 1 朱海 等 医学综述 2015 19 3561 3564 2 张风雷 等 中华老年医学杂志 2015 34 3 330 333 发病机制1 心脏Y综合征 冠状动脉慢血流现象 冠状动脉慢血流现象 CSFP 是指除外溶栓治疗后 冠状动脉成形术后等因素冠 状动脉造影未见明显冠状动脉病变 却发生血流灌注延迟的现象 1 冠状动脉血流储备正常 2 静息状态下微血管紧张 性调节异常 3 对扩血管刺激反应正常 4 发病时静息冠状动脉微 血管阻力异常增高 1 炎症反应 2 氧化应激 3 高同型半胱氨酸血症 4 血小板功能异常 5 血管舒缩因子分泌失衡 6 微血管功能紊乱 张风雷 等 中华老年医学杂志 2015 34 3 330 333 特 点 发病机制 心肌病时的微循环功能障碍 一项临床研究 应用心脏磁共振LGE技术表明肥厚性心肌病患者心肌灌注较无心肌病者明显降低