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1、第一章第一章 呼吸系统疾病 第十节 肺结核 基础医学教研室 王 辉 肺 结结 核 pulmonary tuberculosis 概 述 定 义义 结结核病是结结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传传染病 基本病变 多种病变并存 v渗出病变 结核性肺泡炎 v增殖病变 结核性结节肉芽肿 v变质性病变 干酪样肺炎 液化 空洞 播散 v纤维病变 v钙化病灶 流行病学 epidemiology v全世界结结核病人约约2000万 我国Tb病人数居 世界第2位 v每年因结结合病死亡人数约约200 300万 年 v由于AID HIV流行 多耐药药Tb菌及患病人数迅 速增多 vWHO1993年宣布 全球结结核病
2、处处于紧紧急状态态 1998年再次提出 遏制结结核病行动动刻不容缓缓 一 病因与发病机制 一 结结核杆菌 v涂片抗酸染色 阳性 又称 抗酸杆菌 v生长缓长缓 慢 培 养需2 8周才长长 出菌落 v Tubercle bacillus 人型为为主要致病菌 牛型目前很少见见 主 要通过饮过饮 用未消毒的 牛乳引起肠肠道结结核 一 结结核杆菌 结核杆菌分型 人型 牛型 鼠型 痰涂片抗酸染色 菌 约约5 为为其 他非典型分支杆菌 湖南调查调查 人型82 3 牛型13 1 非典型分支杆菌4 6 一 结结核杆菌 一 结结核杆菌 灭菌方法 v 烈日曝晒2 h v 70 酒精2 min v 紫外线线30 mi
3、n v 煮沸5min v 5 12 来苏苏水24h v 痰吐于纸纸上烧烧掉是最简简便方法 二 感染途径 传传染源 排菌病人 传传播途径 呼吸道传传播 咳嗽 含菌微滴核 飞沫 含菌尘土 喷嚏 大笑 大声说话 三 人体的反应应 v 1 免疫力 人体对结对结 合杆菌的先天性非特 异性的免疫较较弱 接种卡介苗或感染结结核杆 菌后获获得的特异性免疫力能杀灭杀灭 或包围围入侵 的结结合杆菌 为细为细 胞免疫 体液免疫作用不 重要 v 2 变态变态 反应应 人体感染结结核杆菌4 8周后 机体对结对结 核杆菌及其代谢产谢产 物所产产生的敏感 反应应 称为变态为变态 反应应 属迟发迟发 型的 可使局 部出现现炎
4、性渗出和坏死 二 病理 v1 渗出病变 出现在炎症初期 或病变恶化复发 期 表现为局部组织的水肿 浆液性纤维蛋白渗出 早期为中性粒细胞浸润 以后被巨噬细胞和淋巴 细胞所代替 v2 增殖病变 发生在免疫力较强的患者 表现为 典型的结核结节 由淋巴细胞 上皮样细胞 朗汉 斯巨细胞 大量上皮样细胞聚集融合形成的多核巨 细胞 以及成纤维细胞 结核性结节肉芽肿 v3 干酪样坏死 多发生在结核杆菌毒力强 感染 菌量多 机体变态反应增强 抵抗力低下时 病灶 局部病变组织坏死 肉眼观呈淡黄色 状似奶酪 故称干酪样坏死 坏死物经支气管排出可形成空洞 病理过程 渗出 增殖干酪化 空洞 播散 纤维化 钙化 消散 三
5、 临床表现 起病缓慢 轻者可无症状 结结核中毒症状 n午后低热 乏力 纳差 体重减轻 盗汗 月 经不调 闭经 呼吸道症状 n咳嗽 咳痰 咯血 1 2 1 3 胸痛 重者 可出现呼吸困难 一 症状 v炎性病灶毛细细血管扩张扩张 v小血管损伤损伤 或来自空洞内的血管病破裂 v硬结钙结钙 化机械损伤损伤 血管 v结结核性支气管扩张扩张 咯血原因 v病变变范围围小 深 无体征 v病变变范围围大 浸润润性肺结结核或干酪肺炎 实变实变 征 v慢性纤维纤维 空洞性肺结结核 类类似实变实变 征 实变实变 征 胸廓畸形 气管移位 v体征无特异性 多在上肺部 好发发 双上肺 尖后段 下叶背段 二 体征 三 结核病
6、分类 vI 型 原发型肺结核 vII 型 血行播散型肺结核 vIII型 继发型肺结核 vIV型 结核性胸膜炎 vV 型 肺外结核 1 I 型 原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis v初次感染结核菌引起的肺结核 v儿童 青少年 v有低热 轻咳 食欲减退 盗汗等 有时发 病急 有高热 以后转为低热 v病理过程 渗出 实变 淋巴管炎 淋巴结肿大 胸膜反应 影像表现 v原发综合征 原发病灶 结核性淋巴 管炎 结核性淋巴结炎 原发病灶 渗出病灶 上叶下部或下 叶后部 淋巴结肿大 淋巴管炎 条索状高密度影 1 原发发型肺结结核 Primary tuberculosis
7、 v包括原发综发综 合征 支气 管淋巴结结结结 核 哑铃征 型 血行播散型肺结核 Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis v结核杆菌进入血液循环 v急性血行播散型肺结核 v亚急性或慢性血行播散型肺结核 影像学表现 v急性血行播散型肺结核 满肺粟粒结节 分布 大小 密度 三均匀 v亚急性或慢性血行播散型肺结核 分布 大小 密度 三不均匀 上多下少 上旧下新 急性粟粒性肺结核 Miliary tuberculosis 急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 v最常见类型 多见于成人 v内源性复发 外源性再感染 v临床表现 低热 乏力
8、咳嗽 咳血 盗汗 v病理 病变区出现渗出 增生 纤维化 钙化 空洞等多种性质病变 v以浸润润病灶 干酪肺炎 纤维纤维 空洞 结结核球 纤纤 维维硬结钙结钙 化为为主病变变 v包括浸润润型肺结结核 空洞性肺结结核 结结核球 干 酪性肺炎 慢性纤维纤维 空洞性肺结结核 型 继发性肺结核 secondary pulmonary tuberculosis 1 右上肺浸润润性肺结结核 v浸润性肺结核 最 常见的肺结核 病 灶多位于肺尖和锁 骨下 vX线 可见小片状或絮状 阴影 可融合和形 成空洞 2 右上肺空洞性肺结核 v空洞性肺结核 v空洞形态不一 多由 干酪渗出病变溶解形 成 患者痰中排菌 vX线可
9、见单个或多个空 洞 3 右中肺结结核球 v结核球 多由干酪样 病变吸收和周围纤维 膜包裹或干酪样空洞 阻塞性愈合形成 vX线 呈圆形 椭圆形或分叶 状 直径较小2 3cm 单发或多发 边缘 光滑 密度均匀 伴 钙化 可有小空洞存 在 常有卫星灶 4 右上肺干酪性肺炎 v干酪性肺炎 v多见于免疫力低下和 体质衰弱又有大量结 核杆菌感染者 vX线 v大叶性或片状高密度 阴影 多发虫蚀样空 洞 下肺常有支气管 播散病灶 慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 v病程长 反复恶化 肺部出现纤维厚壁空 洞和广泛纤维增生 vX线可见单个或多个厚 壁空洞 肺门上拉 肺纹理呈垂柳状 纵 膈移向患侧 患侧肺
10、 组织收缩 薄壁空洞 厚壁空洞 虫蚀样空洞 4 结结核性胸膜炎 Tuberculous Pleurisy v包括干性 渗出性 结结核性脓脓 胸 5 肺外结结核 肠结肠结 核 v以感染器官 命名 肠肠 肝 肾肾 骨 脑脑膜结结核等 四 实验室及其它检查 v病史和临临床表现现 结结核中毒症状 诊诊断治疗疗 经过经过 肺结结核接触史 v影像学检查检查 可早期发现发现 病灶 可了解病变变部 位 范围围 性质质 发发展情况及疗疗效判断 v痰菌检查检查 诊诊断结结核最可靠依据 阳性可确 诊诊 提示开放性结结核 具有传传染性 v反复多次检查检查 3次 v涂片抗酸染色 5000 10000条 ml v集菌 1
11、0000条 ml v培养 生长长慢 4 6周 痰菌检查检查 vOT old tuberculin 结结核菌代谢产谢产 物粗提取剂剂 主要含结结核蛋白 vPPD Purified Protein Derivative 提 纯纯的结结核蛋白衍生物 v常用浓浓度 OT 5IU 0 1ml PPD 1 10000 结结核菌素试验试验 判断标标准 48 72h看皮肤硬结结直径 横径 纵纵径 2 1 018 蛋白 3 0 细胞数 500 以淋巴为主 结核菌 大量积液沉淀培养 可达20 3 X线 v干性 偶见患侧膈肌运动减弱 v少量 肋膈角模糊 变钝 v大 中量 上淡下浓的均匀致密影 上缘呈外 高内低反抛物
12、线型 纵隔气管偏健侧 v包裹 胸壁 椭圆 半月形突向肺内 叶间 梭形影 肺底 膈肌抬高 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 胸 部 X 线 v少量积液 0 3 0 5L vX线仅见肋 膈角变钝 胸 部 X 线 中量积液 为外高内低 的弧形积液 影 液影掩 盖一侧膈面 至相当于下 肺野范围可 视为中量 胸 部 X 线 v大量积液 外高内低的 弧形液影超 过下肺野范 围可视为大 量 胸 部 X 线 包裹性积液 边缘光滑饱 满 不随体 位而变动 四 诊断及鉴别诊断 诊断一般不困难 根据临 床表现 X线和大多数就可诊 断 因为结核性胸膜炎是临 床最常见的胸膜炎 尤其青 少年 超声和抽液可
13、进一步 诊断和鉴别 六 治疗 v一般治疗 v抗结核治疗 早期 全程 适量 规律 联合 初治涂阴常用化疗方案为2HRZ 4HR 初治涂阳常用化疗方案为2HRZE 4HR v胸穿抽液 原则是尽快抽尽液体 避免形成包裹和 粘连 v糖皮质激素 大量胸水或毒性症状明显者 在抗 痨基础上 强的松20 30mg d 疗程4 6周 v支持治疗 胸腔穿刺注意事项 v首次抽液不超过700ml v以后抽液量不超过1000ml 次 v过多或过快抽液可能诱发肺水肿 v肺水肿处理 吸氧 皮质激素 利尿 剂 v胸膜反应处理 停止抽液 平卧 必 要时肾上腺素皮下注射 1 胸膜反应 头晕 出汗 面色苍白 心 悸 脉细 四肢发凉 处理 立即停止抽液 平卧 注意BP 休克 必要时付肾0 5mg皮下注射 2 复张性肺水肿 咳嗽 咳大量泡沫痰 气短 湿罗音 PaO2 处理 利尿 控制入量 3 气胸 激素 加快吸收 改善症状 减少 肥厚粘连 30mg 日 积液吸收 后减低量4 8W 当积液以明显包 裹 胸膜增厚 呈慢性时用激素 意义不大
