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1、慢阻肺规范治疗的讨论 遵循 指南 个体化 选择 规范 治疗 2017 GOLD临床表型 2 内容 n基于指南和共识的治疗 n基于慢阻肺个体化表型的治疗 3 一 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 2017版 解读 4 更新要点 定义和概述 1 定义 增 加了呼吸 道症状的 影响 及 肺组织和 呼吸道异 常在慢阻 肺发展中 的作用 2 诊断与评估 3 预防和维持 治疗的证据 支持 4 稳定期 的管理 5 急性加重期 的管理 6 慢阻肺与 合并疾病 综合评估 仅根据呼 吸道症状 和急性加 重情况将 患者分为 ABCD组 明确肺功 能测定在 慢阻肺管 理中的地 位 需要评估 和定期随 访吸入技 术
2、以改 善疗效 提供无创 通气 氧 疗和肺减 容术的推 荐意见 症状和急 性加重风险 为稳定期慢 阻肺选择药 物 治疗转向 更加个体化 的方式 包 括升级和降 级的药物治 疗 增加详细 的出院和 随访标准 包括综 合的团队 医疗 详细介绍心 血管疾病和 其它重要合 并疾病的管 理策略 概述共患病 和多重用药 的复杂问题 5 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 1 评估 2011年提出全新的综合评估理念
3、GOLD 2011 7 检 查 临 床 表 现 2013年综合评估方法更新 有过1次 或以上需 要住院治 疗的急性 加重 归 为高危组 8 2014年综合评估方法更新 推荐使用CAT 评估症状 CAT不适用时 推荐使用 mMRC评判 呼吸困难 9 C D A B CAT 10 CAT 10 症状 mMRC 0 1 mMRC 2 呼吸困难 高危因素 急性加重病史 气流受限的GOLD分类 高危因素 4 3 2 1 2次 或 1次导致住院 0次 1次 但没有导致住院 10 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of
4、 chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2016 2016 综合评估 诊断与评估方法 重新讨论FEV1 在整体人群水平 在个体用药方面 FEV1是预测死亡率 住院或是其他关键临床结局的重要因素 FEV1准确性不足 并不能单独用于指导慢阻肺治疗 11 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 2 Global strategy for the diagno
5、sis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2016 FEVI FVC用于诊诊断FEVI 评评估气流受限 程度 分组 临床表现 慢阻肺评估 GOLD 2017 1 2 肺功能的作用 GOLD 2017 1 诊断 FEV1 FVC 70 吸入支气管扩张剂后 2 评估严重程度 与预后相关 3 随访评估 治疗决策 改变治疗 包括非药物治疗选择 4 识别快速下降的患者 1 3 2 稳定期管理 优优先 标准 1 5 药物 治疗 GOLD 2017 GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则 治疗
6、方案 药物的选择基于 药物的可及性 药物的花费 患者对药物的反应 选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响 吸入装置的 选择同样应当考虑到装置的可及性 花费 患者是否有能力 使用该装置 1 6 A组患者 推荐支气管扩张剂 均需要使用支气管扩张剂 短效或者长效 评估疗效后可继续 停用或 者更换其他支气管扩张剂 17 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 B组患者 首选长效支扩剂 起始用药是长效支气管扩张剂
7、 LAMA或LABA 若采用单药治疗呼吸困难未缓 解 推荐LAMA LABA联合治 疗 若患者存在重度呼吸困难 LAMA LABA可作为初始用药 若加用另外一种支气管扩张剂 没有改善症状 建议降级治疗 至使用一种支气管扩张剂 B组患者不推荐使用ICS 18 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 C组患者 首选LAMA 起始用药推荐LAMA 若存在持续急性加重 推荐LAMA LABA联合治疗 也可联合应用
8、或LABA ICS 但ICS增加部分患者的肺炎 风险 首选是LAMA LABA 19 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 D组患者 首选长效支扩剂 若起始选用单药 建议LAMA 首选LAMA LABA联合治疗 可能从首选LABA ICS中获益 的患者 既往诊断 目前怀疑 ACOS 或血嗜酸性粒细胞增多 患者 20 1 Global strategy for the diagnosis manageme
9、nt and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 ICS增加肺炎风险 而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高 可 能与该组患者急性加重风险更高相关 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 21 D组患者 升级和降级治疗 升级 对于LAMA LABA无法控制 急性加重的患者 升级为
10、LAMA LABA ICS 转换为LABA ICS 若 LABA ICS未改善急性加重或 症状 可加用LAMA 若LAMA LABA ICS仍无法 控制急性加重 可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素 阿 奇霉素的证据最充分 降级 若LAMA LABA ICS仍无法控制 急性加重 可考虑 降级治疗 停用ICS 22 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 药物吸入路径推荐 使用技巧的教育和培训至关重要
11、 吸入装置的选择因人而异 需要综合考虑装置获取难度 价格 处方者 以及最为重要的因素 患者的能力以及偏好 在处方吸入装置时 务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧 来确 保患者正确使用该装置 并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正 确 判断治疗方案疗效不足之前 需要先评估吸入技巧 以及治疗依从性 23 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 3 其他治疗选择 预防和维持治疗的证据支持 自我管理 肺康复
12、整合医疗 肺康复 肺康复改善稳定期患者的呼吸困难 健康状态和运动耐量 Evidence A 肺康复降低近期有急性加重 距离上次住院4周内 的患者的住院率 Evidence B 教育和自我管理 单纯的教育没有显示出其有效性 Evidence C 自我管理干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态 降低住院 率和急诊就诊率 Evidence B 整合医疗 整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处 Evidence B 25 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pul
13、monary disease UPDATED 2017 预防和维持治疗的证据支持 无创通气 氧疗 氧疗 长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存 Evidence A 对于有中度静息性或运动导致的动脉血氧饱和度下降的慢阻肺稳定期患者 处方长期氧疗不延长距死亡的时间和距首次入院的时间 也不持续改善健 康状态 肺功能和6分钟步行距离 Evidence A 海平面静息氧合状态不排除乘坐飞机时发生重度低氧血症 Evidence C 通气支持 无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存 尤其对于有着 严重的日间持续高碳酸血症 PaCO2 52mmHg 的患者 Evidence B 26
14、1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 预防和维持治疗的证据支持 肺减容术 肺减容术 肺减容术改善有上叶肺气肿和康复后运动能力低的重度肺气肿患者的生 存 Evidence A 肺大泡切除术 在选择性患者中 切除术可缓解呼吸困难 改善肺功能和运动耐量 Evidence C 移植 对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者 肺移植可以改善生活质量和功 能状态 Evidence C 支气管镜介入治疗 对于经过选择的进展
15、期肺气肿患者 支气管镜干预可在治疗后6 12个月 内减少呼气末肺容积 改善运动耐量 健康状态和肺功能 支气管内瓣 膜Evidence B 肺线圈Evidence B 27 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 慢阻肺与合并疾病 心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略 心衰发病率数据 在慢阻肺中的患病率约20 70 年发病率3 4 周围血管疾病 慢阻肺患者患病率8 8 vs 非慢阻肺患者患病率 1 8 阻
16、塞性睡眠呼吸困难 慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难 重叠综合症较单独疾病更易导致缺 氧 心律失常 日间肺动脉高压等 28 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 慢阻肺与合并疾病 概述共患病和多重用药的复杂问题 患多种慢性急性的老年人越来越多 症状复杂 没有证据表明 慢阻肺作为共患病时 治疗策略需要变 化 但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患 有慢阻肺的患者 考虑到患者可能无法耐受多重用药 治疗药物应尽量简 单 29 1 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease UPDATED 2017 二 基于慢阻肺个体化表型的 治疗 COPD患者的异质性导致治疗反应不同 吸烟与性别的影响 n吸入糖皮质激素 ICSs 对于COPD的疗效评估研究 合并了
