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1、改变糖尿病 你有武器吗 1 你对自己目前的血糖控制满意吗 2 是否血糖控制好了就万事大吉 3 除了血糖外 还有哪些监测指标同样重要 4 有没有让糖尿病治疗实现多重获益的 有力武器呢 糖友的困惑 每天我做的事都一样 饮食 一样 运动 一样 药物 1种口服药 再加1种 3种 4种口服降糖药都用上 但是血糖却越来越高 为什么 糖友的夙愿 糖尿病虽然不能根治 但有好方法可以延缓它进展吗 本节内容需要您记住 糖尿病是一种进展性疾病 其主要原因是胰岛 细胞功能逐渐衰退所致 延缓糖尿病进展 我们需要保护胰岛 细胞 并使 治疗多重获益 糖尿病的表象 血糖升高 并发症风险高 Skyler JS Endocrin
2、ol Metab Clin 1996 16 5 14 9 13 4 11 8 10 2 8 6 7 0 血糖值 mmol L 糖化血红蛋白值 糖尿病的根源 胰岛 细胞功能逐渐衰退 细胞 诊断时已经丧失 50 的 细胞功能 细胞功能 糖尿病诊断的时间 年 诊断前 细胞功能推算 1280 6 10 8 4 2246 100 50 0 胰岛 细胞分泌 胰岛素增加 胰岛素 分泌减少 肝脏 肌肉 脂肪等 组织对葡萄糖的摄取 和利用增加 胰岛素血糖 保持血糖的动态平衡 血糖 下降 从表象到根源 胰岛素的作用很重要 正常人 血糖升高 从表象到根源 胰岛素的作用很重要 胰岛 细胞分泌 胰岛素不足 肝脏 肌肉
3、脂肪 等组织对葡萄糖的 摄取和利用减弱 胰岛素 血糖 糖友 胰岛功能受损 血糖 居高不下 胰岛素作为胰岛 细胞的信使 直接降低血糖 碳水化合物 糖和淀粉 消化道 消化 吸收 葡萄糖进入血 液 提供能量 血糖 血中所含葡萄糖称为血糖 主要来自食物 细胞 细胞 胰岛素 而糖尿病患者身体里的胰岛素不够用 胰岛素胰岛素 健康人 胰岛 细胞数量及 分泌胰岛素的功能均正常 细胞 2型糖尿病患者 胰岛 细 胞数量减少 分泌胰岛素 的功能降低 随着病程延长 胰岛 细胞功能逐渐减退 并发症相继出现 62 岁 68 67656663 2型糖尿病未控制状态下的自然进程图 61 64 605958 进展结局启动 细胞
4、功能 血管病变 血糖 Stolar MW et al J Manag Care Pharm 2008 14 5 suppl S b 心脑血管病变 肾病 视网膜病变 所以 糖尿病的治疗要关注病因 立足长远 高血糖 胰岛 细胞 功能的下降 本节内容需要您记住 糖尿病是一种进展性疾病 其主要原因是胰岛 细 胞功能逐渐衰退所致 延缓糖尿病进展 我们需要保护胰岛 细胞 并 使治疗多重获益 糖尿病需要综合达标 长期管理 糖尿病也是一种心血管疾病 其治疗需要针对多 重危险因素综合达标 改变糖尿病 我们需要具备干预多重危险因素的 有力武器 这才是糖尿病的长期管理之道 至少18 的新诊断2型糖尿病患者 已存在心
5、脑血管病变 UKPDS 8 Diabetologia 1991 34 国外大型糖尿病研究表明 新诊断2型糖尿病患者已存在心脑血管病变 发生率 心脑血管并发症 糖尿病的头号死亡之神 脑血管疾病 冠心病 糖尿病引发 80 的糖尿病患者 最终死于心脑血管疾病 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 微血管并发症 侵袭你的健康和自由 20 40 出现视网膜 病变 其中8 会失明 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 34 7 出现糖尿病肾病 l糖尿病微血管并发症常累及视网膜 肾脏以及神经中的微小血管 l最常见的是糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病 2型糖尿病患者中 77 冠心病患者存在高血糖 血糖异常包括 糖
6、尿病前期 新诊断的糖尿病和已知的糖尿病 Hu et al European Heart Journal 2006 27 2573 9 2006年我国心脏调查结果 77 慢性卒中患者合并高血糖 血糖异常包括 糖尿病前期 新诊断的糖尿病和已知的糖尿病 Ivey FM et al Cerebrovasc Dis 2006 22 368 371 美国慢性卒中血糖异常流行病学研究 糖尿病与心脑血管疾病是难兄难弟 缺乏运动 心理压力 等 糖 尿 病 心 脑 血 管 疾 病 超重和 肥胖 血脂异常 高血压 吸烟 高血糖 糖尿病 其它心血管危险因素 冠心病死亡率 Stamler J Diabetes Care
7、 1993 16 434 44 糖尿病 非糖尿病 347 978人群 长达12年观察研究 10年冠心病死亡率 1000人 糖尿病 非糖尿病 110 120 130 140 150 160 4 5 6 7 收缩压 mmHg 血脂 mmol L 80 60 40 30 10 5 80 60 40 30 10 5 UKPDS 35 BMJ 2000 321 糖化血红蛋白降低1 多种并发症风险降低 糖化血红蛋白降低1 带来 截肢 致命 外周血管病 微血管 并发症 糖尿病相 关性死亡 心肌梗死 卒中 中风 等 lBMI每增加1kg m2 8年内患高血压病风险增加2 5 l肥胖者心力衰竭及心脏猝死较正常人
8、增加倍数 如图 体重正常者风险为1 1 Am J Epidemiol 2008 167 11 2 Clinical obesity in adults and children 3 Obesity mechanisms and clinical management 肥胖的人更易患心血管疾病 风险增加倍数 腹型肥胖最可怕 内脏脂肪过度堆积 损害胰岛 细胞 的分泌功能 增加胰岛素抵抗 与心血管风险紧密 相关 腹型肥胖又称中心型肥胖 l脂肪在腹部的特别堆积 即内脏脂肪的堆积 l表现为腰围增加 体重降低 10kg 死亡风险降低20 25 血压 收缩压 舒张压 降低10 20mmHg 心绞痛症状减少9
9、1 运动耐量增加33 甘油三酯降低30 糖尿病患者 空腹血糖降低30 50 糖尿病患者 糖化血红蛋白降低15 相对 British Medical Bullitin 1997 53 降低体重 心血管疾病 糖尿病微血管并发症严重时可导致失明 尿毒症等 Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38 UK Prospective Diabetes Study Group J BMJ 1998 317 7160 微血管并
10、发症 37 严格控制血压 130 80mmHg 控制血压 微血管并发症 所以 血糖控制好了并非万事大吉 除了血糖达标外 体重 血压 血 脂的达标也重要 所以 血糖控制好了 并非万事大吉 除了血糖达标之外 体重 血压 血脂的达标 也很重要 l糖化血红蛋白 HbA1c 能反映近2 3个月内平 均血糖水平 是医生调整方案的主要依据 血糖达标记住7 HbA1C 7 空腹血糖 3 9 7 2mmol L 非空腹血糖 10 0mmol L 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 体重达标记住24 1 中华流行病学杂志 2002 23 1 BMI分类 18 5体重过低 18 5 23 9正常体重 24 0 2
11、7 9超重 28肥胖 反映超重与肥胖程度常用的指标是体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 我国的标准1 血压达标记住130 80 血压 mmHg 130 80 1 0mmol L 男性 1 3mmol L 女性 低密度脂蛋白 胆固醇 LDL C 2 6mmol L 未合并冠心病者 2 07mmol L 合并冠心病者 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 本节内容需要您记住 糖尿病也是一种心血管疾病 其治疗需要针对多 重危险因素综合达标 改变糖尿病 我们需要具备干预多重危险因素的 有力武器 这才是糖尿病的长期管理之道 除了满意的血糖控制 我还想减轻体重 降低血压 降低血脂 这样我的
12、生活品质才会提高 寻找让糖尿病治疗实现多重获益的 有力武器 降糖药物分类 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 DPP 4抑制剂 非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 口服降糖药 第1代 动物胰岛素 补充外源性胰岛素 控制血糖 第2代 人胰岛素 改善了免疫原性 减少过敏反应 第3代 胰岛素类似物 更好的模拟生理 更安全 更方便 胰岛素 GLP 1受体激动剂 如人GLP 1类似物 GLP 1受体激动剂 药物不同 作用机制各异 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 作用机理 糖化血红蛋白下降1 2 可使体重下降 可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事
13、件的发生和死亡率 是2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 联合用药中 的基础用药 降糖特点 盐酸二甲双胍 代表药 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 双胍类 单独使用不会导致低血糖 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危 险性 主要副作用为胃肠道反应 罕见的严重副作用为诱发乳酸酸中毒 禁用于肝肾功能不全 严重感染 缺氧或接受大手术的患者 安全性 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 二甲双胍 属于促胰岛素分泌剂 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 作用机理 糖化血红蛋白下降1 2 是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 降糖特点 格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 代表药 中
14、国2型糖尿病防治指南 2010年版 磺脲类 属于促胰岛素分泌剂 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 作用机理 糖化血红蛋白下降1 2 是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 降糖特点 格列本脲 格列美脲 格列齐特 格列吡嗪和格列喹酮 安全性 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 2型糖尿病患者 特别是针对老年患者和肝 肾功能不全者 使 用不当可能导致低血糖发生 可导致体重增加 安全性 特别提醒 各种磺脲类药物在体内作用强度 和时间不同 请遵医嘱 不要自行选药 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 磺脲类 单独使用时不会导致低血糖 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联 合使用时可能增加发生低血糖的风险 常见副作用是
15、体重增加及水肿 可能增加骨折和心衰发生的风险 因罗格列酮的安全性问题尚存在争议 在我国受到了较严格的 限制 安全性 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 噻唑烷二酮类 通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖 作用机理 糖化血红蛋白下降0 3 1 5 吸收快 起效快 作用时间短 餐前即刻服用 可单独使用或与其它降糖药物联合应用 磺脲类除外 降糖特点 瑞格列奈 那格列奈和米格列奈 代表药 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 格列奈类 格列奈类 常见副作用是低血糖和体重增加 但低血糖的发生频率和程度较磺脲 类药物轻 安全性 格列奈类 是我国指南推荐的2型糖尿病的一线用药 其中瑞格列奈与二甲双胍合用
16、具有协同作用 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 格列奈类 低血糖不良反应罕见 药品书明书 低血糖发生率0 01 0 1 肾脏安全性良好 FDA EMEA SFDA批准无任何肾脏禁忌症 不增加体重 低血糖相关进食 不形成高胰岛素血症 胃肠道不良反应罕见 FDA药品数据库 其发生率与安慰剂相当 瑞格列奈安全性 耐受性良好 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖 作用机理 降糖特点 阿卡波糖 伏格列波糖和米格列醇 糖化血红蛋白下降0 5 0 8 适用于以碳水化合物为主 要食物成分和餐后血糖升高的患者 不会增加体重 且有使体重下降的趋势 可与磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类或胰岛素合用 代表药 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 糖苷酶抑制剂 通过抑制DPP 4而减少GLP 1在体内的失活 增加GLP 1在体内的水平 GLP 1以葡萄糖浓度依赖的方式增强 胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌 作用机理 降糖特点 西格列汀 沙格列汀和维格列汀 糖化血红蛋白下降1 0 不增加体重 代表药 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 DPP 4抑制剂 GLP 1受体激动剂 糖尿病治疗的新进展 GLP
