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1、溶栓后出血分析 郑州大学附属郑州中心医院神经内科 李琳 姓名 张XX 性别 男 年龄 67岁 民族 汉族 籍贯 河南省郑州市 一般情况 主诉 主 诉 言语不利伴右侧肢体无力140分钟 家属诉140分钟前 2017 08 06 7 30 患者晨起买菜 后于家中突发言语不能 伴口角歪斜 右侧流涎 双眼 左侧凝视 行走右侧偏斜 休息后症状未见明显缓解 无意识障碍 无头晕 头痛 恶心 呕吐 无饮水呛咳 无肢体抽搐 为求诊治 家人急送至本院 发病以来 患者神志清 二便未排 体重无明显变化 现病史 既往史 高血压 病史10年余 最高190 110mmHg 未 规律用药 血压控制不详 心房颤动 病史10年余
2、 未 服用 抗凝药物 治疗 2016年因 冠心病 心绞痛 于 郑 州大学第一附属医院 行 冠状动脉支架植入术 目前应 用 阿司匹林肠溶片 瑞舒伐他汀 倍他乐克 螺内酯 治疗 发现 糖耐量受损 1年余 饮食控制 血糖控制 欠佳 否认 乙肝 结核 病史 否认外伤史 否认药物 食物过敏史 个人史 婚育史 月经史 家族史无明显异常 既往史及其他 T 36 1 P 80次 分 R 19次 分 BP 135 90mmHg 双肺呼吸音清 无明显干湿性罗音 心率平均92次 分 律不齐 心音强弱不等 未闻及杂音 神志清 精 神差 运动性失语 双眼向左侧凝视 双侧瞳孔等大 等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 额纹
3、对称 右侧 鼻唇沟浅 伸舌偏右 咽反射正常 四肢肌张力正常 左侧肢体肌力 级 右侧肢体肌力 级 右侧偏身 感觉减退 左侧巴氏征阴性 右侧巴氏征阳性 NIHSS评分6 洼田饮水试验1级 体格检查 l NIHSS评分6分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 语言 构音 忽视 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 溶栓前评分 1 定位诊断 左侧大脑中动脉供血区 依据 运动性失 语 定位于左侧大脑半球额中回后部 右侧中枢性面舌 瘫 右侧肢体肌力5 级 右侧巴氏征阳性 定位左侧皮 质脊髓束及皮质
4、核束 右侧偏身痛觉减退 定位于左侧 脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路 综合定位于左侧大 脑中动脉供血区域 2 定性诊断 缺血性 老年男性 急性起病 既往有 高血压 房颤 糖耐量异常 病史 主要表现为言语不 能伴口角歪斜 右侧肢体麻木无力 呈持续性 头颅 CT未见颅内出血 考虑缺血性脑血管病诊断 诊断依据 1 脑梗死 心源性栓塞性 2 高血压3级 极高危组 3 心律失常 心房颤动 4 糖耐量受损 5 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 初步诊断 头颅CT检查 CT 08 06 1 双侧基底节区 右侧额叶腔隙性脑 梗塞 2 左侧筛窦少许炎症 建议结合临床必要时高 场MR检查 3 双肺CT平扫
5、未见明显异常 4 主动脉 及冠状动脉硬化 5 符合男乳发育 影像学检查报告 实验室及心电图检查 血常规 血小板142X109 L 余正常范围 凝血四项 D二聚体5 27mg L 余正常范围 血糖 随机 8 4mmol L 糖化血红蛋白 6 8 同型半胱氨酸 17 7umol L 余实验室检查正常范围 心电图 1 心房颤动 平均心室率 92次 分 2 前间壁 异常Q波 请结合临床 3 ST T轻度改变 4 建议动态 心电图检查 07 30发病 09 50入院 10 15入科 无血液疾病 出血素质及凝血障 碍 近期无手术 外伤 活动性 内出血及抗凝剂使用史 查血常 规 随机血糖 凝血功能 肾功 能
6、 电解质无明显异常 入院测 血压135 90mmHg 患者家属知情同意 10 30 11 30溶栓 体重88kg 79 2mg 阿替普酶7 92mg iv 阿替普酶针71 28mg 静点 60min内滴完 治疗计划 患者溶栓后可发单音节词语 伸舌右偏明显改善 右侧 肢体无力明显好转 查体 神志清 精神差 运动性失 语 双眼向左侧凝视 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 额纹对称 右侧鼻唇沟浅 伸舌偏右 咽反射正常 四肢肌张力正常 左侧肢体肌力 级 右 侧偏身感觉减退 左侧巴氏征阴性 右侧巴氏征阳性 NIHSS评分3分 洼田饮水试验1级 请介入科会诊 建 议患者完善血管相关检查 患者
7、既往心脏留置金属支架 咨询当时管床医师 无法行核磁共振检查 积极完 善头颈部64排CTA 继续观察病情变化 溶栓后查体 脑血管CTA检查 CTA 08 06 1 颈部动脉粥样硬化 2 双侧上颌窦及 筛窦少许炎症 建议结合临床 患者右侧肢体力量明显下降 右侧感觉减退加重 言语 含糊 神经系统查体示 神志清 精神差 运动性失语 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 额纹 对称 右侧鼻唇沟浅 伸舌偏右 咽反射正常 左侧肌 张力正常 右侧肌张力下降 左侧肢体肌力5级 右侧肢 体肌力2 级 右侧偏身感觉减退 左侧巴氏征阴性 右 侧巴氏征阳性 NIHSS评分12分 08 06 18 20病情变化
8、 08 06 18 20病情变化 头颅CT 08 06 18 38 1 左侧额顶叶团片状高密度影 右侧枕部颅骨内板下 纵裂池 双侧外侧裂池 额叶 左侧额颞叶部分脑沟内高密度 结合考虑 出血 其 内部分造影剂滞留 建议结合临床并复查 2 双侧基底 节区腔隙性脑梗塞 3 双侧侧脑室旁低密度影 考虑脱 髓鞘改变 4 左侧筛窦炎症 建议结合临床必要时高 场MR检查 08 07 09 50复查CT 头颅CT 1 左侧额颞顶叶脑出血 较前进展 2 双侧侧脑 室积血 较前新发 3 蛛网膜下腔出血 较前进展 4 双 侧基底节区腔隙性脑梗塞 5 双侧侧脑室旁低密度影 考 虑脱髓鞘改变 6 左侧筛窦炎症 建议结合
9、临床复查 7 双肺背侧坠积性肺炎 8 双侧胸膜增厚 9 心脏体积增 大 冠脉支架术后 主动脉硬化 10 胆囊壁明显增厚 建议腹部检查 患者嗜睡 神经外科会诊 诊断 脑出血破入侧脑室 建议 患者血肿过多 中线偏移 建议手术 患者家属 商量后同意转科手术治疗 08 08 转科手术治疗 08 08 11 04 术后复查CT 头颅CT 1 左侧额颞顶叶脑出血术后复查 范围较前增 大 其内积气 2 双侧侧脑室积血 较前相仿 3 蛛 网膜下腔出血 较前相仿 4 双侧基底节区腔隙性脑梗 塞 5 双侧侧脑室旁低密度影 考虑脱髓鞘改变 6 左 侧筛窦炎症 建议结合临床复查 7 颈部CT平扫未见 明显异常8 右肺
10、背侧坠积性肺炎 9 双侧胸膜增厚 10 心脏体积增大 冠脉支架术后 主动脉硬化 11 胆囊壁明显增厚 建议腹部检查 发病入院入科开始溶栓溶栓结束发现出血转出手术 07 3009 5010 1510 3011 3018 20 140mi n 165min 11 20 180min 51h 50min 患者病情过程时间节点 240min 10h 50min 08 08 08 06 问题 1 1 OTT 180min DNT 40min 2 无溶栓禁忌症 3 标准剂量阿替普酶 怎么来预测出血可能的风险呢 溶栓后出现症状性脑出血 溶栓后出血预测相关研究 1 MSS Multicenter Stroke
11、 Survey 2 HAT Hemorrhage After Thrombolysis 3 SEDAN blood Sugar Early infarct signs hyper Dense cerebral artery sign Age NIH stroke scale 4 GRASPS Glucose at presentation Race asian Sex male systolic blood Pressure at presentation Severity of stroke at presentation NIH Stroke scale 5 SITS MOST Safe
12、implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study 6 SPAN Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale 所有SEDAN 评分的参数 和房颤对于 症状性脑出 血能做出明 显的预测 国内相关报道 房颤史 脑白 质疏松性改变 大面积脑梗 死是溶栓后继 发HT的危险 因素 讨论 预测溶栓后出血的相关因素 1 根本性脑实质损害 微血 管病变 年龄 高血压和糖 尿病史 血糖为标准 2 急性脑实质损伤程度 CT 显示及达到相应程度 NIHSS评分和OTT 3 凝血过程相关 血
13、小板计 数 使用抗血小板聚集剂 患者体重及应用阿替普酶剂 量 4 体检因素 收缩压 5 性别和种族 6 房颤 问题 2 上述风险预测是否适用于中国人 NINDS和ECASS都是欧美研究 年龄 67ys 11 NIHSS 6 27 血糖 151mg ml 8 血压 135mmHg 14 种族 亚裔 9 性别 男 4 总分 73 该患者GRASPS评分 预测出血风险 约为 10 基于NINDS标准 约为10 基于 ECASS标准 约为5 基于SITS 标准 年龄 67ys 1 NIHSS 6 0 血糖 8 4 1 血小板计数 142 1 总分 3 该患者MSS评分 预测出血风险 超过 10 基于N
14、INDS标 准 接近10 基于ECASS 标准 约为5 10 基于 SITS标准 GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值 较高 MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用 GRASPS则对于STIS MOST概念有更好的预测价值 基于上述评分系统分析 预测该患者出血风险高于平 均rt PA溶栓后出血风险的3 讨论 问题 3 如果风险预测提示有较高出血风险 是否要更改溶栓 治疗计划 同时 我们必须承认溶 栓后出血预测评分的局 限性 目前没有证据支 持针对高出血风险的住 院患者放弃溶栓治疗 因为溶栓治疗证实有效 通过深入调控危险因素 如血糖 血压 和对 溶栓后管理的警示 那 些有高出
15、血风险的患者 也能最大程度获益 目前 这些确定的因素 并不能阻止医师依据现 有指南采取溶栓治疗 这些可能是高危风险预 测因素 而不是与脑出 血相关的因果条件 急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明 通过得分预测 脑出血绝对风 险上升 并不 能说明放弃溶 栓是合理的 基于评分系统 预测脑出血高 危患者依然可 能从溶栓中获 益 然而 脑 出血预测评分 系统也是值得 商榷的 不能 用于选择溶栓 患者 虽然静脉rt PA溶 栓可增加严重出 血风险 但整体 不增加死亡率 反而可明显降低 死亡和残疾比 例 目前不建议作为 排除溶栓或事后 评价某个患者是 否应该溶栓的工 具 中国急性卒中溶栓专家共识 讨论
16、1 目前sICH风险预测评分具 有相似的预测值 但对评分 预测绝对sICH风险高的患者 如果不进行溶栓治疗 患者 可能会获得很差的预后 2 多组指南认为 sICH评分 为高危的患者仍可能从阿替 普酶治疗中获益 3 sICH预测评分不能用于选 择溶栓患者 仅适用于评估 患者预后 帮助指导患者及 家庭成员的期望值 判断阿 替普酶治疗后临床监测强度 问题 4 针对溶栓后出血可能的原因 有没有更权威的解释 阿替普酶相 关的出血转 化病理生理 学 1 阿替普酶相关凝血障碍与出血风 险有关 与纤维蛋白原变化紧密相 关 症状性脑出血诊断确立时 低 纤维蛋白原血症与血肿扩大有关 2 脑组织缺血的再灌注损伤推动出 血转化的发展 3 影像证实血脑屏障破坏为出血转 化关键组成部分 存在强大侧支循 环与低sICH风险相关 4 脑血管内皮细胞的缺血性损伤和 神经血管单位的相关生化改变 导 致BBB破坏 5 亚临床脑血管疾病如淀粉样脑血 管病 CAA 或白质高信号 与内 皮损伤有关 sICH风险较高 6 总之 溶栓后出血性转化的发生 是多个相互关联的病理过程 包括 缺血性损伤 凝血障碍 BBB破坏 和再灌注损伤
