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1、1有晶状体眼人工晶状体植入术矫正高度近视眼的进展【摘要 】 本文综述了有晶状体眼人工晶状体植入术(phakic IOL implantation)在高度近视矫正领域的应用，分析了不同的植入位置、各种晶状体的设计和引起的并发症。临床研究显示有晶状体眼 IOL 在高度近视矫正领域有着很光明的应用前景。但术后长期的安全性仍须进一步研究。 【关键词】 有晶状体眼晶状体植入术高度近视Research advances of phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopiaAbstract A review of
2、the data available in the field of phakic intraocular lens implantation for the correction of high myopia is conducted. A comprehensive analysis of different implantation sites, intraocular lens model designs, and complications have been included. Clinical studies of phakic intraocular lenses demons
3、trate increasing promise for the correction of high myopia not amenable to mainstream 2excimer laser refractive surgery. It is of utmost importance that we continue to critically evaluate current encouraging short-term outcomes. KEYWORDS: phakic IOL; lens implantation intraocular; high myopia0 引言近视是
4、一种很常见的屈光不正性疾病。随着视光学和材料技术的不断发展和手术技术创新，近几年来应用手术方式矫正屈光不正的方法层出不穷。这些方法可以分为两类：一种是通过改变角膜表面形状而改变屈光状态的激光角膜手术；另一种是通过在眼前段植入人工晶状体来改变屈光状态的眼内晶状体手术。眼内晶状体手术又可分为两类：一类是晶状体置换法，即将人眼的晶状体摘除后，以人工晶状体植入；另一类是在晶状体存在的情况下，在前后房植入人工晶状体来补偿自身晶状体屈光能力。目前在临床角膜激光手术开展较多。这种手术方式可保留人的自然晶状体，特别适合还没有出现老视的患者，但由于角膜厚度的限制，大多数医生对大于12.00D 的近视患者不主张进
5、行 LASIK(laser in situ keratomileusis)手术，且容易发生眩光、光晕等并发症。对角膜基质影响较小的PRK（photorefractive keratectomy）和 LASEK(laser assisted 3subepithelial keratectomy)虽然可矫正的范围较大，但对于一些非常高度的近视其术后仍不能达到满意的效果。晶状体置换术后患者将丧失晶状体的调节力，不适用于年轻人，由于破坏了眼球的稳定性，较易发生视网膜脱离等后段并发症。有晶状体眼 IOL 植入术是在不切除眼的任何屈光组织（包括角膜和晶状体）的情况下从一个较小的切口向眼内植入一枚人工晶状体
6、以矫正视力，为近视的矫正提供了一条新的治疗途径，特别适合于高度近视不适合做角膜屈光手术的患者。1 有晶状体眼 IOL 植入术的发展1.1 前房型人工晶状体（ACP-IOL）1.1.1 房角支撑型晶状体 首例有晶状体眼 IOL 的运用可追溯到上世纪 50 年代，但因为房角损伤、内皮丢失等并发症而失败了。此后人们不断改进它的设计，但在很长一段时间中一直仅应用于无晶状体眼。Baikoff ZB IOL（Domilens,Lyon,France）是 Kelman 无晶状体眼前房晶状体的改进版，开启了现代有晶状体眼房角固定型晶状体的时代。这种一片式 PMMA 晶状体有四个固定点，光学区直径 4.5mm。
7、一开始的结果是很好的，80%的视力与预期目标相差1.00D。不幸的是由于角膜内层与晶状体边缘过于靠近 3a 后至少 10%的眼睛出现令人担忧的进行性内皮细胞丢失1。为了解决这4个问题，第二代人工晶状体(ZB5M 或 ZB5MF，Domilens)，将有效光学直径减少到 4mm(总的直径 5.0mm)以增加晶状体边界与内皮间的距离,瞳孔椭圆化、IOL 的旋转、夜间光晕是其主要并发症。对 134 只植入前房晶状体的近视眼研究中发现内皮细胞丢失为6mo 3.3%，1a 4.4%，2a 14.5%2。第三代硬性 Baikoff 前房晶状体， Nuvita MA 20 (Baush & Lomb，Sal
8、t Lake City,UT,USA) 应运而生，有效光学区增加至 4.5mm，光学区的后表面做了防眩光处理，弯曲度改成直角，以最大程度减少潜在的襻与虹膜的接触，足板更符合虹膜角膜角的形状，以更大的面积分散压力。术后瞳孔椭圆化比例较小（5% ） ，没有出现不可忍受的眩光（80%的病例中出现黄昏视觉，在不同的空间频率上无对比敏感度下降） ，但内皮细胞丢失仍是一个潜在的危险因素。1994 年开发的ZASL-4 的有效光学区直径增加至 5mm。UBM 检查显示与前几代房角支持型镜片相比，ZASL-4 的光学边界与角膜内皮间的距离较大（1.64mm） ，可有效的防止 IOL 边界与内皮细胞接触而引起内
9、皮损伤3。研究发现 ZSAL-4 组的夜晚眩光和光晕的并发症明显少于ZB5MF 组。但瞳孔椭圆化、 IOL 的旋转、程度较轻的术后葡萄膜炎还是存在4。Prez-Santanja 等5报道植入 ZASL-4 的 23 眼，术后随访 2a 6 眼（26.1% ）发生了夜间炫光，4 眼（17.4%）发生了瞳孔椭圆化，10 眼（43.5%）发生了镜片的旋转，6mo 时 2 眼（8.7%）发生了轻度炎症反应。ZSAL-4/+晶状体(Morcher,Stuttgart,Germany)是目前使用较多的第五代 ZS 系列晶5状体。光学区直径达 5.8mm(有效光学直径 5.3mm)，其边缘距离内皮至少 1.
10、54mm。据报道，这样的设计减少了角膜内皮丢失量6。另外两种目前在欧洲广泛使用的具有代表性的晶状体为 Flex Phakic 6 H2（Ophthalmic Innovations International,Ontario,Canada）（光学区直径达 6.0mm，一些学者认为由大切口造成的缺陷完全可被优良的视觉质量代偿）和 ACRIOL（Soleko,Rome,Italy） （光学区 5.45.6mm） 。为了减少由大切口引起的散光，最新型的房角支持型 IOL 采用了可折叠式设计，其中已获得 CE 认可，在欧洲商业应用的有：Vivarte/GBR 晶状体（ Zeiss-Meditec,Je
11、na,Germany）一种复合材料制成的单片式晶状体，有两个不规则的襻；I-CARE（Corneal,Pringy,France）亲水的丙烯酸单片式晶状体，光学区 5.75mm，有四个单独的足板，与房角的接触面大，可分散压力，更好的保留房角、虹膜的结构，VHF 回声图发现这种晶状体植入眼内后会造成过度弯曲，其设计有待进一步完善；Kelman Duet 晶状体(Tekia,Irvine,CA,USA)襻和光学区是分开的，可通过2.0mm 的切口植入 ,如果引起了瞳孔椭圆化等问题，襻或光学区都可进行置换，光学区为 6.3mm（有效光学区 5.5mm） 。1.1.2 虹膜支持型晶状体 早期的虹膜支持
12、型晶状体固定在经常移动的虹膜括约肌上，很靠近瞳孔缘，常常会造成渐进性的虹膜基质6层坏死、房水屏障的破坏等问题，最终导致多种并发症。因此，Worst 将固定位置移到血管较少，移动也少的中外部的虹膜基质以更安全地承受晶状体的压力而不阻碍虹膜的功能。1986 年时， Fechner 首次将其用于治疗近视。他报道了植入虹膜爪形晶状体的 127 眼的 5a 回顾性研究，可预测性较好（68%的眼睛在1.0D 范围内） ，无术中并发症，但是有进行性的角膜内皮丢失（约 7%）7 。Menezo 等8 也报道了相似的结果，1a 内皮丢失率 7.5%。99 眼的多中心国际实验表明其获得的 BSCVA 是非常好的，
13、可预测性可媲美 Baikoff 晶状体（81%的眼在1.00D 范围内） 。1a 内皮细胞丢失率与前相同（7%） 。Artisan(Ophtec, Groeningen,The Netherlands),是一种单片PMMA 虹膜爪形晶状体。光学区是凹凸型的，直径5.06.0mm(15.00D 以下的都采用较大光学区)。晶状体的总长度通常为 8.5mm 几乎可适用于所有的眼睛。近年来， “爪”样晶状体的应用不断获得成功。最新的资料显示已有 40 000 个无晶状体眼及 25 000 个有晶状体眼中植入了 Worst晶状体。内皮细胞丢失的问题也得到了很大的改善，目前与常规白内障手术后的内皮丢失率相
14、似（3% 5% ） ，长期的细胞改变与自然丢失率（0.57%）无显著差异9。765 眼的前瞻性临床实验表明术7后随访 2a 内皮细胞丢失无统计学差异10。其它的一些并发症，如色素沉淀（8.3% ） 、晶状体前囊空泡（2.8%） 、瞳孔变形（2.8%）也无临床意义。仅视觉症状如眩光和光晕被认为有临床意义，5mm光学区的晶状体是 11.7%，6mm 的是 3.2%。然而国际上许多专家仍然很关注其潜在的引起内皮细胞丢失的问题。在这个小切口的时代，可折叠的虹膜爪样有晶状体眼人工晶状体 Artiflex/Veriflex 已获得了 CE 认可，并在欧洲商品化供应。其光学区材料是防水的聚硅氧烷，直径 6m
15、m，襻的材料是硬的 PMMA，防眩光边缘，平均切口长度仅 3.20.1mm。1.2 前-后型晶状体 1986 年 Fyodorov 和 Zuev 首先尝试在“前-后”的位置植入 IOL，通过两个襻固定在虹膜后面，光学区穿过瞳孔，总长度 8.0mm，光学区直径 3.2mm。由于光学区很小造成了夜间视力障碍，瞳孔不能收缩超过 4mm 引起了畏光的现象。瞳孔阻滞性青光眼和虹睫炎也很常见。在后期角膜失代偿、迟发型葡萄膜炎和白内障也有报道。目前唯一还在生产的前- 后型有晶状体眼晶状体是 Nikai 晶状体（Soleko,Rome,Italy） ，单片式 PMMA 晶状体，光学区 6.0mm，总长度 13
16、.0mm。1.3 后房型晶状体 首次完全放在后房的晶状体是在前 -后型晶状8体基础上设计的，光学区扩大了，但发生了较多并发症：偏中心、内皮细胞丢失、角膜失代偿，继发性青光眼和前囊下白内障。ICL(intraocular contact lens)是植入在睫状沟的后房 IOL。经过十余年的发展，在传承优点的同时减少了并发症，并提高其弹性和折射效果。最新型号的 STAAR IOL 是由生物相容性很好的胶原分子聚合物材料制作的，能通过 3mm 的切口植入，用于矫正近视、远视和散光。2005-12， FDA 批准了第四代 ICL(Visian)治疗近视。目前，41 个国家准许销售该 ICL。Visian ICL 治疗远视和 Visian Toric ICL 治疗近视和散光在欧洲和世界的其它国家已获批准。Toric ICL 正在接受 FDA 的试验。Visian 增加了穹隆的高度，使得自然晶状体与 IOL 间有充分的距离，降低了并发白内障的几率。最新资料显
