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1、1有关传染病的误诊问题关键词：传染病/诊断；寄生虫病/诊断；误诊 传染病仍是当前危害人民健康的主要疾病之一，由于其具有传染性和流行性的特征，当其发生时，如未被及时确诊和得到正确有效的治疗，它所产生的后果不仅对病人本人造成伤害，有时对人群甚至对整个社会产生无法估计的损失，如贵州一名 60 岁外出打工农民,患腹泻返家后 2 天死亡,在大办丧事不久,即有十多人发生腹泻, 从而引发一起霍乱暴发流行。从历史上看，霍乱已发生 7 次世界性的大流行，从 90 年代开始又有抬头， 1992 年并有新的生物菌型(O139 霍乱弧菌)出现，同年我国新疆有 5 个县发生了该型霍乱暴发流行，此后迅速由沿海向内地传播，
2、现在我国每年皆有一定数量的病例发生，且呈逐年增多之势。因此，传染病的正确诊治具有更重要的意义。 1传染病误漏诊概况 统计本刊 1996 年 1 期1999 年 3 期所刊登的有关误漏诊和误治的文献共 1190 篇，其中有关传染病(包括结核病，1996 年已被列为乙类传染病)的文献 138 篇，占 3 年报道误诊病例总数的11.59%，涉及 39 种传染病。误诊前 6 位的传染病依次为结核病(66 篇，占 47.1%，计 804 例)、梅毒(9 篇，占 6.50%，计 107 例） 、流行性出血热(7 篇，占 5.07%，计 124 例)、钩虫病(5 篇，占 3.62%，2计 101 例)、弓形
3、虫病(5 篇，占 3.62，计 49 例)和恙虫病(5 篇，占3.62%，计 32 例)。新发现的传染病报告较少，如艾滋病仅有 2 篇3 例报告，从我国 1998 年底公布的艾滋病病毒感染约 30 万人和发病情况看，可能其误漏诊病例要比所报道的病例为多。因此，从某种意义上说，所发表的某病误诊文献的多少，虽可反映该病的常见多发和易于误漏诊；另一方面,也在一定程度上反映出对该病的认知程度和重视性。 2传染病误漏诊原因分析 从 138 篇误漏诊文献分析结果表明，发生传染病误漏诊的原因可归纳如下。 2.1 医生对某些传染病确实不了解随着科学的进步，新传染病不断被发现，依 WHO 公布的资科，仅 197
4、51995 年 20 年间，新发现的传染病就有 29 种之多，除少数病种国内未被发现外，多数已有报道；某些原已控制的传染病如布氏杆菌病、黑热病以及伤寒又重新抬头；有的传染病如流行性出血热等的疫区迅速扩大，人们的认识常落后于迅速发生的疾病谱变化而产生误诊。 2.2 传染病临床表现的变化 由于多种因素如病原的变异，早期不规则使用抗生素、抗病毒药、糖皮质激素和解热镇痛药，以及同时存在的并发症和夹杂病等，均可致传染病临床表现不典型。病原体变异可分为原发性变异和抗菌药物所致的继发性变异，目前较普遍存在的 L 型菌变异菌株,常规培养为阴性，而不能获得病原学诊断依据。滥用激素不仅扰乱某些传染病的特殊热型，且
5、可致机体3免疫功能低下，而细胞免疫和体液免疫降低后，使血清免疫诊断试验和皮肤(细胞免疫 )试验较易产生假阴性结果，且增加发生并发症的机会。同时在多种药物治疗下也极易诱致的各种医源性损伤，使临床表现更复杂多样，而增加诊断的难度。 2.3 辅助检查不能提供足够的信息常规检查对传染病诊断有着非常重要的作用，但目前普遍应用的机检血常规遗失了许多有价值的信息，如嗜酸性细胞之变化对寄生虫病和伤寒病的初步提示作用，中性粒细胞中毒颗粒的有无以及白细胞的形态等，都是极有诊断参考价值的，如本期发表的数篇寄生虫病的误诊皆未及早检查血嗜酸性白细胞，其中一例肺吸虫病当活检标本内发现有嗜酸性脓肿形成时，再复检血常规，始发
6、现嗜酸性细胞增高，经流行病学史的询问和痰浓集法检查发现肺吸虫卵而确诊。另外，还有相当的传染病其病原检查、仪器检查、免疫学检查都有较高的假阳性和假阴性率，如本刊发表最多的结核病也存在影象学表现不典型、结核菌检查阳性率低和培养时间长等诸多问题，部分病例往往是通过活检确诊或死后尸检始得确诊。美国 80 年代中期报道，有 20%粟粒性肺结核死后才获确诊，足见其诊断的难度之大和误诊率之高。 2.4 基本功不扎实和专业知识欠缺如病史采集不详细，遗漏传染病诊断中具有特殊意义的流行病学史，体检不全面遗漏阳性体征，对病后的用药等治疗情况未进行细致的了解，以及对所收集的资料未进行认真的综合分析等。如本刊 4 篇恙
7、虫病误诊的报道皆忽视了野外作业史的询问，而体检又不全面，未及时发现恙虫病的4特异性皮疹。还有不少例子，如明明病人已有流行性腮腺炎的临床表现, 但在体检时, 即看不到已存在的多个唾液腺的肿大压痛，也看不到腮腺导管口的红肿。 2.5 诊断思维不正确 诊断过程是十分严谨的逻辑推理过程，在疾病的诊断过程中有时虽已收集到详细、全面的资料，但还是发生了误诊和误治，这与医生的诊断思维和心理状态不无关系。3减少或避免传染病误诊的措施传染病特别是那些传染性强、传播速度快、对人类危害大的传染病的误漏诊所产生的后果往往是非常严重的。因此，应采取有效措施以减少传染病的误漏诊。3.1 推行传染病的再教育制度 几乎 95
8、%的传染病人首诊于综合医院的普通内科,加之老传染病临床表现的变异和数十种新传染病的发现。因此， 对所有医务人员进行传染病的继续教育,提高全体医务人员对传染病的警惕性和诊治水平，是防止传染病误漏诊的关键。本刊初步统计(因部分稿件不能区分所在单位的性质)，传染病误诊病例的 90%是来自综合性医院。3.2 拓宽传染病专科医生的知识面诸多的传染病涉及整个大内科的知识范畴，只有在坚实的内科基础上才能发展专业，一般认为专业训练不少于 3 年，才具有一定的避免误漏诊的能力。3.3 合理选择实验室检查方法 充分利用传统简便而有效的检查方法，同时也要研究建立特异、敏感、简便和价廉的新的检测方法。一些传统的诊断传
9、染病的方法，如结核菌素试验、痰涂片和5培养；血常规白细胞总数、分类和形态观察；腹泻病人粪便的镜检、培养、结肠镜检查及必要时的行病理组织学检查；一批传统的特异性或非特异性的血清免疫学检查，以及近 20 年开展的间接、直接免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验等。这些方法虽有一定的局限性，但在我国当前条件下的多数地区，如能正确运用和正确解释这些试验方法的意义，在防止传染病的误漏诊中仍可发挥重要的作用。当然，为了提高传染病的整体诊治水平，更应开发利用如临床病毒学、分子生物学、组织病理学和免疫组织化学技术等新的试验技术，如有人推荐对血行播散型结核行骨髓活检，其细菌检出率虽不高，但组织学检查有 30%70%可发现结核性肉芽肿。病原和免疫学检查常需多次复查，如本期报道的恶性疟疾经 4 次血涂片始得阳性结果。3.4 培养严谨正确的诊断思维方法正确的诊断来源于长期不懈的学习和实践经验的积累，要善于观察，勤于思考，在诊断过程中千万不要先入为主，而要进行科学客观的综合分析，特别是对那些不符合一般表现的症状和体征要多思考，在不断提出问题和解答问题的过程中作出正确的临床诊断。
