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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 抗菌药物在外科感染中的 合理应用 l江阴市人民医院 l陈祥生 lTel 86879008 l参考资料 l 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 草案 篇 2003 6 2006 7 发表于 中华外科杂志 中华实用外科杂志 l 抗菌药物临床应用指导原则 2004 8 19 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部 l 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 外科学分会 中华外科杂志编委会 l 抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部 卫办医政发 2009 38号 l近几年杂志资料 结合本院情况和本人体会 2 2 l本着简单实用的原则 汇报三个方
2、面 l一 要重视抗菌药物的合理应用 l二 外科感染的三类常见致病菌 l三 外科使用抗菌药物的九个基本理念 3 3 一 要重视抗菌药物的合理应用 据报道 目前我国使用抗菌药物存在的突出问题 1 使用率高 在医院排名前 10 位的药品中 抗菌药 物占 2 6 种 使用率 80 卫生部规定 50 WHO规定58 2 起点高 新特药 进口药及高价药比例大 3 联合用药率高 甚至3联 个别有4联者 4 变换率高 无一定规范 凭个人习惯用药 品种 剂量 次数 给药途径 疗程选择不当 5 细菌送检率低 一般仅10 20 规定 50 院内感染病人的病原学送检率应 80 4 4 l1 疗效下降 甚至失败 给病人
3、生命造成影响 l2 不良反应增多 l3 卫生资源浪费 l4 增加和强化细菌耐药性 如 肺炎链球菌 耐青霉素从5 1995年 35 2004 对大环内酯类耐药的比例更高达70 MRSA 从20 1989 50 2003 喹诺酮类 耐药率迅速上升 有报道大肠杆菌达 70 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1 1996 19 2002 可能面临 后抗生素时代 或陷入 无药可选 的困境 5 5 我院铜绿假单胞菌耐药率 708株 2005 8 2007 9 耐药率较低的前5位 1 头孢哌酮 舒巴坦钠 舒普深 SCF 27 5 2 哌拉西林 他唑巴坦 TZP 60 3 3 亚胺培南 IMI 63 8 4 莫西
4、沙星 MXF 68 4 5 庆大霉素 GM 70 0 6 6 二 外科感染的三类常见致病菌 一般认为 G 杆菌约60 G 球菌约30 35 其余为真菌 5 10 l最常见 金葡菌 大肠杆菌和铜绿假单胞菌 分别占全部 分离菌的15 19 合计50 以上 l比较常见 凝固酶阴性葡萄球菌 肠杆菌属 不动杆菌 克雷伯菌属 肠球菌 厌氧类杆菌 等 l 我院 2006 10 1 2007 9 30 共检出细菌3523例次 其中 G 菌占52 5 1850 G 菌占20 8 733 真菌26 4 931 白色念珠菌占念珠菌的73 4 细菌谱有较大变化 7 7 lG 杆菌中 l1 铜绿假单胞菌占总数的17 1
5、 708 3523 l2 大肠埃希氏菌占13 9 574 其中ESBL 超广谱 内 酰胺酶 占60 6 348 l3 不动杆菌占总数的10 3 427 l4 肺炎克雷伯菌占7 6 316 其中ESBL 占43 4 lG 球菌中 l1 金葡菌占总数的14 7 609 3523 其中MRSA 耐 甲氧西林金葡菌 占 93 6 l2 表皮葡萄球菌占总数的3 5 143 其中MRSE 耐甲氧西林表葡菌 占 90 9 8 8 三 外科使用抗菌药物的 九个基本理念 l 一 诊断为细菌性感染者方有用药指征 l 1 根据症状 体征 辅助检查初步诊断细菌性感染 l 2 病原检查确诊为细菌性感染 l 3 其他 由
6、真菌 分支杆菌 包括TB 支原体 衣原 体 螺旋体 立克次体 部分原虫的感染 l 如果 1 缺乏细菌和上述病原微生物感染的证据 2 病毒性感染 l 均无指征应用抗菌药物 9 9 l基本理念 l 二 预防感染不能迷信抗菌药 l1 开放性损伤 彻底清创 才是预防感染的关键 l2 术野感染和术后肺炎的预防 围术期的综合措施 如 术前 积极改善病人全身状况和重要器官功能 科学备皮 处理并发病 糖尿病 肝硬化 COPD 术中 加强无菌操作和严格消毒 术后 正确护理 并发病处理 合理用药等 l3 下列情况不宜常规预防用抗菌药 休克 心衰 肿 瘤 昏迷 应用肾上腺皮质激素 1010 l但不排斥部分手术预防用
7、药 l 手术部位感染 SSI 的预防 l1 概念 手术后30天内 如有人工植入物 在1年内 发生在切 口和手术所涉深部器官或腔隙的感染 约占全部 医院感染的15 外科患者医院感染的35 40 不泛指术后一切感染 如 肺炎等 l目前将 切口分为4类 感染率 l 清洁切口 闭合创伤 手术未进炎症区 心血管 N 乳甲 1 l 清洁 污染切口 涉及呼吸 消化 泌尿生殖道但无污染 7 l 污染切口 新鲜开放伤 急炎未化脓 三道明显污染 20 l 污秽 感染切口 陈旧伤口 已化脓或穿孔 40 1111 l2 预防性应用抗生素的具体适应证 l 进入消化道 呼吸道 泌尿生殖道的手术 类切口 l 使用人工材料或
8、人工装置的手术 如心脏人工瓣膜 置换 人工血管移植 人工关节置换 腹壁大块人工材料修补 l 类清洁大手术 手术时间长 创伤大 一旦感染后果严重者 如开颅手术 心脏和大血管手术 门体 静脉分流或断流术 脾切除术 眼内手术 l 有感染高危因素 高龄 糖尿病 免疫功能低下 营养不良 一句话 用于部分 类 类切口手术 l 附 已有严重污染的多数 类切口及 类切口手术 如开 放创伤 消化道穿孔等 应在术前即开始治疗性抗菌 药物 术中及术后继续应用 不列为预防性应用 1212 l3 预防用抗生素的选择 l原则 广谱 有效 杀菌剂 安全 价廉 l 心血管 头颈 胸腹壁 四肢手术 多为葡萄球菌 首 选一代头孢
9、 唑啉 拉定 l 进入胸 腹 盆腔空腔脏器的手术 多为G 杆菌 多用 二 三代头孢 呋辛 曲松 噻肟 l 下消化道 某些妇产科及经口咽部黏膜的头颈手术 需覆盖肠道G 杆菌及厌氧菌 多用二 三代 头孢 或哌拉西林 加 甲硝唑 l 肝胆系统手术 可用头孢曲松 或 头孢哌酮 附 病人不宜用头孢时 针对葡萄球菌 链球菌可用克林霉素 针对G 杆菌可用氨曲南 加 克林霉素 喹诺酮类 万古霉素 氨基糖苷类一般不作预防用药 1313 l颈部外科 含甲状腺 手术 头一 l乳房手术 头一 l腹外疝手术 头一 l经口咽部粘膜切口大手术 头一 甲硝唑 l心脏手术 头一二 l周围血管外科手术 头一二 l一般骨科手术 头
10、一 l植入物骨科手术 头一二 曲松 内固定 脊柱融合 关节置换 1414 l胸外科手术 食管 肺 头一二 曲松 l神经外科手术 头一二 曲松 l泌尿外科手术 头一二 环丙 l胃十二指肠手术 头一二 l肝胆手术 头二或曲松或哌酮 舒 l阑尾手术 头二或噻肟 甲硝唑 l结 直肠手术 头二或曲松或噻肟 甲 l妇产科手术 头一二或曲松或噻肟 涉及阴道 甲 l剖宫产 头一 结扎脐带后给 1515 l有人提出 为什么不用青霉素 l 头孢唑啉 拉定胜过青霉素 不仅对G 球 菌作用强 且作用部分G 杆菌 大肠 变形 克雷伯 流感嗜血 产气肠杆菌等 青霉素抗菌谱 一 放 线菌 螺 旋体 二 杆 白梭 球 G阴阳
11、 第三季度我院细菌耐药监测出1384株菌株 G 菌255株占18 42 前三位是 金黄色葡 萄球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌 对青 霉素耐药率分别为96 2 100 97 6 1616 l4 预防性抗生素的应用方法 l 1 切皮前30 min给药 应在手术室用 l 2 30 min内静脉滴完 不宜加入大瓶液体滴 l 3 药物有效浓度应能覆盖手术全过程 常用的头孢菌素血 清半衰期为1 2h 当手术延长到3 4h 或失 血量大于1500ml 应补充一个剂量 或 一开始即用头孢曲松 T1 2 为8h l 4 短程使用 一般仅24h 无需用到拆线 部分病人可用 48 72h 限于有感染高危因素 或接
12、受 类手术 或应用假体及植入物 1717 l基本理念 l 三 抗菌药物替代不了外科干预 l外科感染的治疗 综合措施 抗菌消炎 充分引流 维护 机体免疫功能 内环境稳定 营养 治疗并发症 等 抗菌药物只是措施之一 l在有手术指征的严重感染时 不能依赖抗生素 l该出手时就出手 如 感染组织或脏器的切除 脓肿或感染性血肿的引流 感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通 坏死组织或异物的清除 必要时持续冲洗等 1818 l基本理念 l 四 重视微生物学检查 l合理用药的基础 临床诊断正确 微生物学检测 重视标本送检 细菌培养 药敏 产酶或其他检测 l1 早查 未用抗生素前就查 注意采集手段的科学性 l2 快查 细
13、菌培养加药敏是基本检查 但简单的涂片染色 有时可很快有所启发 如发现霉菌丝或孢子 抗酸染色阳性杆菌 大便涂片见 粗大G 杆菌或G 球菌葡萄状 脑脊液涂片见G 球菌 l3 复查 如病情不见好转 诊断不明应反复查 结合影象学检查结果针对查 如 脓肿穿刺 广泛收集标本认真查 如 疑有二重感染时 包括病理切片 如 TB 曲菌 1919 l 细菌培养和药敏结果不能简单对号入座 l普通细菌培养阴性 不能否定厌氧菌 真菌 结核 支原体等 l痰培养见铜绿假单胞菌 不能马上诊断铜绿假单胞菌肺炎 应结 合病情综合分析 是否有假阳性或污染菌 l如遇克雷伯杆菌或大肠杆菌 对部分三代头孢及氨曲南耐药 要想到 可能产超广
14、谱酶 ESBL 不宜再用三代头孢 改用加 内酰 胺酶抑制剂的 内酰胺类 氨基糖苷类 或 碳青霉烯类 l若遇阴沟肠杆菌 不动杆菌 拘椽酸杆菌 铜绿假单胞菌等 对全部 三代头孢 头霉素耐药 细菌可能高产Amp C酶 应该用头 孢 四代或碳青霉烯类 不再用青 二三代头孢 或 加 内酰 胺酶抑制剂的复合制剂 l如培养出肠球菌 不一定是腹膜炎的主要致病菌 只有当针对G 杆菌 的药物治疗无效 且多次培养出肠球菌 才需对其进行治疗 2020 l基本理念 l 五 经验治疗必须考虑的五条经验 抗菌治疗一般都开始于未获得细菌培养和药敏结果前 l1 先初步估计病源菌种 根据诊断 分析常见致病菌 皮肤 胃肠 肝胆胰
15、腹腔 神外 胸心 泌尿 骨科 烧伤 诊断不明 根据感染部位 性质 脓液特点 估计致病菌 l2 熟悉常见病原菌的抗生素选择 不拘泥于个人狭隘经验 应适当结合本院微生物学检测资料 l3 了解药物不良反应 ADR 把安全放在重要位置 l4 三种特殊的经验用药法 l5 加强学习 深入了解本科室常用抗生素 2121 1 初步估计致病菌种 A 根据诊断 考虑常见致病菌 l 皮肤软组织感染 毛囊炎 疖 痈 浅表创面感染 新生儿皮下坏疽 多为金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌 急性蜂窝织炎 丹毒 急性淋巴管炎多为化脓性链球菌 褥疮 多为G 肠杆菌和厌氧菌 另 气性坏疽 梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎 由厌氧产气 荚膜梭状芽
16、胞杆菌 彻底清创 应用青 克林 坏死性筋膜炎 和 进展性细菌协同性坏疽 菌 种多 发病急 使用碳青霉烯类 加 甲硝唑 2222 l 胃肠外科感染 l 在胃酸缺乏 胃癌 胃出血或幽门梗阻的患者中 胃液的含菌量增高 105 107 ml 多为口腔菌群 链球菌 酵母菌 梭状芽孢杆菌等 l 消化道越向下 G 杆菌量越多 直肠细菌浓度可 达1010 1012 ml或g粪便 其中90 以上为厌氧菌 l 术后感染 多为混合感染 需氧的G 肠杆菌 大肠杆菌 克雷伯杆菌等为主 少 数为肠球菌和假单胞菌 和 厌氧菌 脆弱类杆菌 长期免疫抑制药 广谱抗菌 皮质激素和抗酸者可能出现真菌 l 一代头孢 抗G 球菌的青霉素类 大环内酯类及万古霉素 不作为胃肠外科感染经验用药 2323 l 肝胆胰外科感染 l肝脓肿 阿米巴性无菌生长 血行性金葡菌 腹胆源性 G 肠道杆菌 厌氧类杆菌 铜绿假单胞菌 l胆囊炎 胆管炎 G 肠道杆菌 3 4 厌氧类杆菌 以急性 胆管炎多见 铜绿假单胞菌 发病数天后 尤其有胆 肠吻合或胆道支架者 不动杆菌 胆源性菌血症 重症胆管炎患者40 50 可发生 多为G 肠杆菌 大肠杆菌1
