抗心律失常药完整版.ppt

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1、抗心律失常药 重要单词 缩写 vAPD Action Potential Duration vERP Effective Refractory Period vEAD Early AfterDepolarization vDAD Delayed AfterDepolarization vReentry 正常心肌细胞电生理 v重要概念 1 静息电位 resting membrane potential RMP 非自律细胞在静息时 膜电位呈外正内负的极化 状态 所测得的电位差为静息膜电位 2 最大舒张电位 自律细胞的动作电位3期复极完毕 后 细胞膜内电位达到的最大负值 窦房结为 60mv左右 浦肯

2、野氏细胞为 90mv左右 3 动作电位 action potential AP 心肌细胞兴 奋引起膜去极和复极过程形成动作电位 正常情况下 心脏的冲动起源于窦房结 按一定的频率和节奏发出冲动 并按一定 的传导速度和顺序依次传递到心房 房室 交界区 最后至心室肌 工作细胞 心房肌 心室肌细胞 自律细胞 窦房结 房室结 房室束细胞 心 肌 细 胞 正常心肌电生理 心肌细胞的类型 快反应细胞 心房肌 心室肌 浦氏纤维 除极由钠内流所致 慢反应细胞 窦房结 房室结 除极由钙内 流所致 自律细胞 窦房结 房室结 浦氏纤维 非自律细胞 心房肌 心室肌 0 相 1 相 2 相 3 相 4 相 非自律细胞的膜

3、电位维持在静息水平 自律细胞由于Ca2 Na 缓慢内流 发 生舒张期自发性缓慢除极 动作电位 v0相 快速Na 内流 v1相 K 外流 v2相 Ca2 内流 K 外流 v3相 K 外流 v4相 静息期 30 0 90 44 0 1 2 3 心室肌 0 40 80 0 2 3 4 4 窦房结 阈电位 动作电位时程 action potential duration APD 指0相 3相末的时间 为膜电 位恢复所需时间 mv 30 0 70 90 0相 内流 1相 外流 2相 外流 内流 3相 外流 4相 APD 有效不应期 ERP 复极过程中膜电位恢复到 60至 50mV时 细胞才对刺激发生可扩

4、布的动作电位 从除极 开始到这一段时间即为有效不应期 20 0 20 40 60 80 100 1 2 30 动作电位时程 有效不应期 ERP与APD的关系 1 APD延长则ERP延长 2 ERP相对延长 指APD和ERP均缩短 但APD缩短更显著 即ERP APD比值增加 心律失常 arrhythmia 当冲动的起源和频率 传递顺序及速度中任何 一个环节发生异常 引起的心动过速 心动过 缓或心律不齐称为心律失常 心律失常可分为 快速型 心房扑动 心房纤颤 室上性心动过 速 室性心动过速 心室颤动等 缓慢型 窦性心动过缓 传导阻滞等 常用阿 托品 异丙肾上腺素治疗 心律失常发生机制 一 冲动形

5、成异常 1 冲动形成异常 自律性增高 决定自律性的因素 最大舒张电位水平 4相舒张期自动除极速率 阈电位水平 2 后除极和触发活动 后除极是在一个动作电位中继0相除极后 提前发生的除极 其频率较快 振幅较小 膜 电位不稳定 当达到阈电位 容易引起异常冲 动发放 即触发电位 后除极分为 早后除极 迟后除极 早后除极 发生在完全复极之前的发生在完全复极之前的2 2或或3 3时相中 主要是由于时相中 主要是由于Ca2 Ca2 内流增多内流增多 所引起的 所引起的 由由APDAPD过度延长引起过度延长引起 诱发因素诱发因素 延长 延长APDAPD的因素如药物 胞外低钾 的因素如药物 胞外低钾 钙拮抗钙

6、拮抗 抑制钙内流 消除抑制钙内流 消除心律失常心律失常 利多卡因利多卡因 促进促进K K 外向外向 电流防止发生早后除极电流防止发生早后除极 v迟后除极 发生在4相中 是细胞内Ca2 过多 诱发短暂Na 内流所致 诱发因素 强心苷中毒 心肌缺氧 细胞外高钙 钙拮抗剂疗效较好 钙拮抗剂疗效较好 mV t s 0 1 2 3 4 正常动作电位 early afterdepolarization EAD 2 3 mV t 早后除极 心肌尚未完全复极时出现的除极 多出现在2 3 相中 APD过度延长时易发生 delayed afterdepolarization DAD triggered activ

7、ity 4 4 mV t 迟后除极 出现在完全复极后的4相 是由于细胞内Ca2 超 载 而引起短暂Na 内流所致 诱发因素有强心苷中毒 心肌缺血 细胞外高钙等 二 冲动传导异常 折返激动 reentry 是引发快速型心律失常的 重要机制 折返 指一个冲动下传后 又顺着另一环型通路折 回 再次兴奋原已兴奋过的心肌 病理条件下心肌细胞传导障碍是诱发折返原因 单次可表现早搏 多次可表现心动过速 阵发性室上性 室性 等 在心房 心室存在多个折返环路时可诱发房颤 室颤 折返激动形成条件 A 解剖学及生理学上具有环行通路 B 单向传导阻滞 包括传导减慢 传导阻滞及 单向传导阻滞 C 相邻细胞ERP长短不一

8、致也可引起折返 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成 抗心律失常药的作用机制 一 降低自律性 1 降低4相斜率 减慢4相自动除极速率 R 阻断剂 2 增加最大舒张电位 3 提高动作电位的阈值 钠或钙通道阻滞药 4 延长APD 钾通道阻滞药 二 减少后除极和触发活动 1 减少早后除极 缩短APD的药物 2 减少迟后除极 减少钙内流或钠 内流的药物能减少迟后除极 三 改变膜反应性而改变传导性 终 止或消除折返激动 1 通过促进K 外流 膜反应性 传 导 取消单向传导阻滞 终止折返 如苯 妥英钠 2 通过抑制Na 内流 膜反应性 减慢 传导 变单向阻滞为双向阻滞而终止折返 如奎尼丁 四 延长ERP 绝对

9、延长ERP 延长APD ERP 但ERP延 长更显著 相对延长ERP 缩短APD ERP 但APD缩 短更显著 相邻细胞不均一的ERP趋向均一性 抗心律失常药物分类 I类 钠通道阻滞药 II类 肾上腺素受体阻断药 III类 延长动作电位时程药 IV类 钙通道阻滞药 抗心律失常药分类 类 钠通道阻滞药 a 适度阻滞钠通道 降低动作电位0相上升速率 不同 程度抑制心肌细胞膜 K Ca2 通透性 延长复极过程 奎尼丁 普鲁卡因胺 b 轻度阻滞钠通道 轻度降低动作电位0相上升速率 促进K 外流 降低自律性 缩短或不影响动作电位时程 苯妥英钠 利多卡因 c 明显阻滞钠通道 显著降低动作电位0相上升速率和

10、 幅度 减慢传导性的作用最为明显 普罗帕酮 氟卡尼 类 肾上腺受体拮抗药 阻断心脏 受体 抑制交感神经 减慢4相除极速率 而降低自律性 降低动作电位0相上升速率而减慢传 导性 普萘洛尔 类 延长动作电位时程药 抑制钾电流 延长APD和ERP 胺碘酮 类 钙通道阻滞药 抑制钙电流 降低窦房结自律性 减慢房室结传导 维拉帕米 地尔硫卓 类 钠通道阻滞药 a 适度阻滞钠通道 降低动作电位0相上 升速率 不同程度抑制心肌细胞膜 K Ca2 通透性 延长复极过程 代表药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 a类药用药前后动作电位比较 奎尼丁 quinidine 源于金鸡纳树皮中的生 物碱 为抗疟药奎宁 左旋 的光学异

11、构体 右旋 二者作用相似 但奎尼丁对心脏作用 较奎宁强5 10倍 故用 于抗心律失常 奎尼丁 quinidine 药理作用 1 自律性 降低 2 传导性 减慢 3 APD和ERP 延长 4 对植物神经的作用 抗胆碱作用 阻断外周血 管 受体 奎尼丁对心室肌动 作电位 心电图 及ERP APD影响 的模式图 为正常情况 给奎尼丁后情 况 奎尼丁 quinidine 体内过程 吸收 口服吸收良好 生物利用度约80 分布 血浆蛋白结合率80 代谢 肝内代谢 代谢产物仍有活性 排泄 肾排出 奎尼丁 quinidine 临床应用 为广谱抗心律失常药物 适用于房扑 房 颤 室上性和室性心律失常 奎尼丁 q

12、uinidine 不良反应 1 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 2 金鸡纳反应 长期服用奎尼丁后出现头 痛 耳鸣 听力减退 腹泻 恶心 视力 模糊等 3 心脏毒性反应与奎尼丁晕厥 4 扩张血管 减弱心肌收缩力 引起 低血压 普鲁卡因胺 procainamide 是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物 对房性心律失常的作用比奎尼丁弱 对室 性心律失常的作用优于奎尼丁 普鲁卡因胺 procainamide 药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似 但无明 显阻滞胆碱或 受体作用 1 自律性 2 传导性 3 APD和ERP 普鲁卡因胺 procainamide 临床应用 室性早搏和室性心动过速 对心房颤动

13、心房扑动疗效较差 不良反应 胃肠道反应 心脏毒性 过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状 b类 b 轻度抑制钠内流 降低0相上升最大速 率 减慢传导速度 抑制4相钠内流 降低自律性 促钾外流 缩短复极过程 缩短APD 代表药物 利多卡因 苯妥英钠 b类药用药前后动作电位比较 利多卡因 lidocaine 利多卡因是常用的局部麻醉药 静脉给药 是安全 速效和高效的防治急性室性快速 性心律失常的药物 药理作用 1 降低自律性 对浦肯野细胞促4相K 外流 降Na 内流 降低4相斜率 心室内异位节律点自律性 提高心室肌阈电位 提高致颤阈值 2 相对延长ERP 促3相K 外流所致 3 改变病变区

14、传导速度 心肌缺血 减慢传导 单向变双向阻滞 胞外低钾 促钾外流 加快传导 取消单 向传导阻滞 利多卡因 lidocaine 利多卡因对心室肌动作 电位 心电图及ERP APD影响的模式图 为正常情况 为给利多卡因后情 况 利多卡因 lidocaine 体内过程 口服 首关消除明显 静注持续时间短 一般用静脉滴注 肝内代谢 利多卡因 lidocaine 临床应用 1 室性心律失常首选 对室性早搏疗效好 2 强心苷中毒引起的室性或室上性心律失 常 3 急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首 选药 利多卡因 lidocaine 不良反应 1 静滴过快或肝功能不良时 常可出现嗜 睡 头痛 视觉模糊 感觉

15、异常 肌肉抽 搐 2 过量时 亦可产生血压下降 心率减慢 甚至停博 3 II度以上房室传导阻滞禁用 苯妥英钠 phenytoin sodium 为抗癫痫药 对强心苷引起的心律失常有治 疗作用 药理作用 与利多卡因相似 临床应用 强心苷中毒引起的心律失常首 选 美西律 mexiletine 特点 可口服 F 90 t1 2为12h 药理作用 作用与利多卡因相似 临床作用 室性心律失常 特别是心梗后急性室性 心律失常 常用于维持利多卡因的疗效 c类 c 明显抑制钠通道 抑制0相钠内流 抑 制传导 代表药物 普罗帕酮 氟卡尼 c类药用药前后动作电位比较 普罗帕酮 propafenone 与普萘洛尔化

16、学结构相似 具有弱的 受 体拮抗作用和钙通道阻断作用 药理作用 1 自律性 降低浦肯野细胞的自律性 2 传导性 减慢心房 心室 浦肯野纤维 的 传导性 3 APD和ERP 延长 普罗帕酮 propafenone 临床应用 室上性和室性早搏 室上性和室性心动过速 不良反应 1 胃肠道反应 2 低血压 房室传导阻滞 3 心电图出现QRS波增宽超过20 以上 或Q T间期明显延长者 需减量或停药 类 肾上腺受体拮抗药 竞争性阻断 受体 抑制 受体激活所介导 的心脏生理反应 高浓度具有膜稳定作用 普萘洛尔 自律性 降低窦房结 心房传导纤维及浦肯野纤 维的自律性 传导速度 0相除极速率 传导速度 APD和ERP 延长房室结ERP 临床应用 室上性心律失常 窦性心动过速首选 房颤 房扑及阵发性室上性心动过速均有效 室性心动过速 室早 室速有效 缺血性心脏病 类 延长APD和ERP药物 胺碘酮 药理作用 可明显地阻滞复极过程 阻断钠 钾 钙通道 阻断 及 受体 1 降低自律性 窦房结 浦氏纤维等的自律性 2 与阻滞钠 钙通道及阻断 受体有关 3 2 减慢传导 减慢浦氏纤维和房室结的传导速度 4 与阻