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1、急性中毒的诊断 与治疗新进展 急性中毒的定义 有毒物质突 然进入人体 短时间内产生一系列 病理生理损害 出现症状甚至危及 生命的过程 急性中毒伤害的人群 多 病情变化快 可在较短的时间 内告病危 易发生多器官功能衰竭 综合症 严重威胁着人类的生命 随着社会生产的发展和生活的 多样化 能引起中毒的化学物质及 生物品种日益增多 急性中毒的发 病率比以前明显升高 近年来我国 城市居民中 中毒发生率为十万分 之18 农村为十万分之69 因中毒 而致死占总死亡率的10 7 第一 急性中毒的 诊断新进展 目 录 一 最新的诊断理念 二 毒物与中毒方式的新分类 三 毒物进入人体的途径 四 毒理分类与中毒机制
2、新概念 五 急性中毒的诊断原则 一 最新的诊断理念 中毒 就是中毒 不过是某一 有毒物质进入人体后 由于相应毒 理所造成的特定性损害 它并不是 一种 病 所以有别于疾病的诊断 急性中毒的诊断必须明确三个问题 n是不是急性中毒 定性 n如果是的话 属于那一种毒物引起 定成分 n这种毒物进入人体内的数量有多少 定量 二 毒物与中毒方式 的新分类 目前可简单地分为化学品中毒 与生物品中毒两大类 1 化学品中毒 多见于人为 或工业意外 故意投毒 如氰化物 亚硝酸盐 杀鼠剂 化学战剂中毒 误吸或误服 如一氧化碳 硫化氢 农药 药物 甲醇 乙醇中毒 空气泄漏 如氨气 氯气 光气 氮气 苯气 烷类中毒等 职
3、业中毒 如各种重金属和无机物 铅 汞 砷 磷 铊 锡 锌 锰 锑等等中毒 医源性中毒 如药物过量 2 生物品中毒 多见于食物 中毒或动物咬伤 n微生物毒素 例如葡萄球菌肠毒素 大肠杆菌肠毒素 腊样芽孢杆菌肠毒 素 肉毒梭菌毒素 臭米面酵菌酸毒 素 黄曲霉菌毒素 霉变甘蔗毒素等 食物中毒 n细菌污染 如沙门氏菌属 李斯特菌 属 变形杆菌属 副溶血弧菌属 痢 疾杆菌属等食物中毒 n植物性毒素 如洋金花 乌头 一枝 蒿 马钱子 毒蕈 发芽马玲薯 未 煮熟四季豆 棉籽油 石榴皮等 n动物性毒素 如鱼胆 河豚 海蛰 毒蛇 毒虫 毒蜂等中毒 毒物类型在城市以酒精或药物中毒 为主 其次是一氧化碳中毒 食物中
4、毒 灭鼠药中毒等 而农村则以有机磷农 药 灭鼠药和一氧化碳中毒多见 近年 来群体中毒事件时有发生 主要是毒鼠 强 有机磷农药和有毒气体泄露 三 毒物进入人体的途径 很多毒物都可以同时通过多种 途径进入人体 1 经呼吸道吸入 中毒出现很快 吸收速度比胃肠 道快20倍 症状很重 常伴有呼 吸道局部损伤 2 经消化道食入 中毒出现较快 因胃肠道吸收 需要时间 症状较重 部分毒物 已经肝脏解毒 常伴有恶心呕吐 腹痛腹泻等消化道症状 3 经皮肤粘膜吸收 中毒出现的时间最慢 经皮肤 吸收需要耗时 症状最轻 因为 皮肤的吸收率较低 常伴有局部 皮肤的毒物聚积或皮肤损害 4 直接进入血液循环 中毒出现的时间最
5、快 症状最 重 往往由直接静脉注射方式或动 物蛰咬伤造成 四 毒理分类与中毒 机制新概念 按照中毒机制的不同 可将 毒理分为9类 1 窒息性毒 特点 毒性很强 中毒极快 高 浓度可致 闪电样 死亡 表现为窒 息性全身缺氧 组织细胞缺氧 往往 死于严重的低氧血症 常见的毒物如下 n氰化物中毒 抑制细胞色素氧化酶活性 使细胞呼吸链失活 造成细胞呼吸被抑 制 从而导致细胞内缺氧 n硫化氢中毒 毒理同上 n一氧化碳中毒 与血红蛋白竞争性结 合使之不能携氧 造成组织缺氧 n高铁血红蛋白血症 由亚硝酸盐 硝 酸盐 苯胺 杀虫脒 磺胺类等化学 品中毒引起 使氧合血红蛋白转变为 高铁血红蛋白 从而丧失携氧能力
6、 2 神经性毒 特点 毒性很强 中毒出现很 快 几分钟甚至 闪电样 死亡 主要作用于神经系统使神经未梢失能 从而造成胸廓呼吸运动被抑制 伴 有全身神经和肌肉麻痹 往往死于急 性呼吸衰竭 常见的毒物如下 n有机磷农药中毒 抑制细胞乙酰胆 磷酯酶活性使体内乙酰胆磷堆积 造成中枢与周围的胆磷能M和N受体 功能亢进 尔后麻痹 n沙林类化学战剂中毒 毒理同上 n莨菪碱类植物 毒理刚好与有机磷 类相拮 与乙酰胆磷竞争性结合使 M N受体功能受抑 造成全身神经 和肌肉麻痹 n肉毒梭菌中毒 毒理与有机磷中毒刚 好相反 抑制运动神经未梢释放乙酰 胆磷 使神经 肌肉接头失效 造成 全身神经和肌肉麻痹 n毒蛇咬伤中
7、毒 如金环蛇 银环蛇 海蛇等 毒理与上相似 通过抑制N2 胆磷能受体活性 使神经 肌肉接头 失效 造成全身横纹肌和神经节麻痹 n河豚中毒 毒理相似 通过抑制神经 细胞膜钠离子通道的通透性 使各种 N细胞的兴奋性 传导性和自律性均 降低 造成全身感觉和运动神经麻痹 n毒鼠强中毒 拮抗中枢神经系统的抑 制性递质GABA 氨基丁酸 受体 降低其介导所产生的中枢神经抑制 作用 因而具有强烈的致惊厥作用 3 血液性毒 特点 毒性较强 中毒较慢 常 在数小时后才出现症状 主要表现为 全身红细胞破坏和凝血机能障碍 往往 死于急性溶血与DIC 常见毒物如下 n化学品中毒 凡能引起溶血的化学品 n毒蛇咬伤 如五
8、步蛇 竹叶青 蝰蛇 n部分毒蕈和中草药 4 感染性毒 特点 毒性较强 中毒较慢 主要表现为胃肠道和全身菌毒血症的 中毒症状 往往死于感染性休克和多 脏器功能衰竭 常见毒物如下 n细菌性食物中毒 n微生物毒素性食物中毒 5 肺脏性毒 特点 毒性较强 中毒较快 常在数十分钟内出现症状 主要 表现为气道粘膜水肿 支气管痉挛甚 至肺水肿 往往死于急性呼吸衰竭 常见毒物如下 n误吸硫化氢 n刺激性毒气泄漏 6 心脏性毒 特点 毒性较强 中毒较快 主要表现为各种致死性心律失常和急 性左心衰 往往死于心源性猝死 常 见毒物如下 n一切抗心律失常药物过量 n部分中草药 如川乌 草乌 一枝蒿 马钱子等 7 肝肾
9、性毒 特点 毒性较强 中毒缓慢 常 在数十小时后才出现症状 主要表现 为急性肝损害和肾功能衰竭 往往死于 全身多脏器功能衰竭 常见毒物如下 n具有肝肾毒性的药物和化学品 n部分毒蕈 n部分蛇毒 8 腐蚀性毒 特点 毒性一般 中毒较快 主要表现为接触局部的腐蚀性损害和 全身吸收中毒症状 往往死于其后的 全身併发症 常见毒物如下 n强酸或强碱类化学制剂 n腐蚀性化学战剂 9 混合性毒 特点 上述8类中毒原理的组合 单一或多种毒物均可 中毒严重 主要表现为全身多脏器损害 往往死于 呼吸循环衰竭 常见毒物如下 n细菌性食物中毒 部分动物性 如毒蛇 咬伤 或植物性 如毒蕈 中毒 铅 汞 砷 磷 铊等重金
10、属中毒 n多种有毒化学品的复合中毒 当两种 或两种以上的毒物同时或先后进入人 体所造成的中毒 多数表现为毒性明 显增强 典型如 马拉硫磷 敌百虫 一氧化碳 硫化氢 酒精 四氯化碳 五 急性中毒的诊断原则 三大 诊断原则 即 n相关毒物接触史 n特征性中毒表现 n检验证实 毒物鉴定 急性中毒必须重视鉴别诊断 在 临床常常有将有机磷农药中毒误诊为 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 将毒鼠强中毒误诊为乙型脑炎 癫痫 大发作 将酒精中毒引发的并发症急 性脑血管意外 误认为酒精中毒的昏 睡期 也有将年轻人的脑血管意外误 诊为安眠药中毒 海洛因诫毒症状误 诊为海洛因中毒等等 从而延误抢救 引发医疗事故 1
11、相关毒物接触史 1 零星发病 通过调查询问 有时往往找不到 毒物接触史 但如果某一病人出现下 列情况 在诊断未清楚之前 应考虑 到中毒的可能性 n不明原因的多系统损害及多脏器功能 衰竭 n在突发灾害事故中昏迷的病人 应特 别注意有毒气体中毒的可能 n突然发生的昏迷 在排除脑心肺肝肾与 内分泌器质性损害后 如脑血管意外 脑外伤 阿 斯综合征 肺性脑病 肝 性脑病 尿毒症昏迷 糖尿病昏迷 甲 状腺危象 肾上腺危象 中暑等 n突然出现不明原因的惊厥 紫绀 呼吸 困难 呕吐或代谢性酸中毒等 n青年人突然出现不明原因的心律失常 n难以解释的精神神经异常 n突然自伤 尤其是年轻人发生难以解释 的摔伤 n儿
12、童出现难以解释的嗜睡 精神症状或 其它古怪行为 n从火场或有毒气体环境中救出来的人 n与中毒者密切接触后出现症状的人 2 集体发病 对诊断中毒最有提示价值 如有 共同的毒物接触史 尔后出现集体发 病 则应首先想到并可确诊为中毒事 件 集体发病具有 五同 的特性 n在同一时间 相近 n 同一地点 相邻 n 同一经历 相似 n的同一人群 n出现同样的症状 2 特征性中毒表现 通过 一望 二问 三闻 四查 来全面采集病史 症状和体征 寻 找病人身上具有特征性的中毒表现 从而迅速作出中毒诊断 并对可能引 起中毒的毒物品种和数量进行推测 1 望诊 n皮肤粘膜紫绀 可能的毒物为亚硝酸盐 亚甲蓝 二氧化氮
13、甲脒类杀虫剂 苯的氨基与硝基化合物等 n皮肤粘膜黄染 原因有中毒性肝损害 如磷 四氯化碳 蛇毒 毒蕈等 药 物性肝损害 如四环素类 氯丙嗪类 异烟肼等 或者是溶血性黄疸 如苯 胺衍生物 硝基苯 蚕豆黄等 n皮肤粘膜发红 如一氧化碳 樱桃红 氰化物 玫瑰红 蟑螂药 熟虾样红 抗胆磷药 潮红 等中毒的初期表现 n皮肤苍白出汗 如有机磷类 水杨酸 类 或低血糖反应 可由中毒引起 n皮肤出血点 瘀斑 致凝血机能障碍 的毒物引起 n皮肤红斑 水疱 芥子气 路易士剂 硫酸二甲酯 n皮肤针刺 牙痕 蛰伤等痕迹 n小便的颜色改变 如 淡红色 磺胺 杀虫脒引起血尿 棕红色 安替比林 汞盐 酱油色 砷化氢 毒蕈
14、苯胺 硝基苯等引起的急性溶血 棕黑色 亚硝酸盐 酚 蓝色 美蓝 黄色 引起中毒性肝损害的毒物 2 问诊 必须全面真实地采集病史 重点询问 n毒物接触史 职业史和用药史 n误服 误吸或接触毒物的机会 n工种 生产过程及工业防护条件 n是否集体发病 以及同伴的发病情况 n发病的主要表现 过程与初步处理等 但少数情况下无法全面真实地采 集到病史 例如 n服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史 n十分隐匿的零散性故意投毒 被害人 完全不知情 n小儿误服误用后不能讲述病史 而家 长又不清楚时 n精神病患者发生中毒 家属或陪护不 知情时 n中毒严重者到院已昏迷不醒 陪送人员 不知情或不能准确描述等 此时 全面 仔细
15、地搜集中毒者身 边的物品 具有十分重要的诊断意义 包括现场呕吐物 大小便 剩余食物 残留药物 遗弃注射器 盛物器具 如 药瓶 药袋 饮料瓶 水杯 烟缸 垃 圾桶 及其中剩余物 遗书遗物等等 3 闻诊 仔细嗅闻患者的呼出气 呕吐物 及体表是否有特殊气味 n酒味 可能毒物为乙醇 甲醇 n大蒜味 有机磷 磷剂 砷剂 n苦杏仁味 氰化物 苦杏仁 n臭皮蛋味 硫化氢 n尿味 氨气 氨水 硝酸铵 n甜味 氯仿 丙酮 n酚味 酚剂 来苏 n烂苹果味 光气 n芳香味 苯气 硝基苯 n香蕉味 醋酸乙酯 醋酸乙戊酯 n金属味 铅 汞等重金属 n其它 如汽油 樟脑 松节油等 4 查诊 必须系统地进行全身体格检查 强
16、调反复动态检查和记录对比 但对 危重患者只作重点检查 应先采取急 救措施 然后再作补充检查 n重点检查部位包括 生命体征 T P R BP 神志 心肺 肺部啰 音和心律失常 神经系统 瞳孔改 变 神经反射 肌肉震颤或麻痹 n查找 中毒综合征 部分毒物会引起一组具有特征 性的中毒表现 只有这一类毒物中 毒才会出现这一组专有的症候群 类似于 指纹 故称为 中毒综 合征 对临床诊断和鉴别诊断很 有帮助 常见的中毒综合征如下表 某些中毒综合症 综综合征意识识呼吸瞳孔其他毒物 胆碱能昏迷加快 或 减慢 缩小肌震颤 大 小便失禁 流涎 多汗 心动过缓 有机磷农 药 氨基 甲酸酯类 杀虫剂 镇静安 眠药 昏迷减慢缩小低体温 反射迟钝 低血压 镇静剂 氯丙嗪 巴比妥类 阿片类昏迷减慢针尖状体温降低 低血压 阿片类 综综合征意识识呼吸瞳孔其他毒物 三环抗 抑郁药 昏迷 最初兴 奋 减慢扩大心律不齐 惊厥 低血 压 QT间期 延长 肌颤 三环抗抑 郁药物 抗胆 碱能 激动 幻觉 加快扩大发热 潮红 皮肤粘膜 干燥 尿潴 留 抗胆碱药 阿托品 曼陀罗等 拟交 感药 激动 幻觉 加快扩大抽搐 心动 过速 高血
