肺结核 (7)

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1、贵阳医学院内科教研室呼吸科肺肺结结结结核核 pulmonary tuberculosis(pulmonary tuberculosis(TBTB) )t科大学一附院呼吸内科 王 静同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科肺结核 是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病；同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 概 述o 是严重危害人类健康的主要传染病。 结核病在许多国家和地区失控的主要原因:1、人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药、贫困、人口增长和移民等。2、缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科o 当前的结核病疫情特点

2、如下：1、高感染率2、高肺结核患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、递降率低6、中青年患病多7、地区患病率差异大8、实施DOTS（全程督导短程化学治疗）项目的地区患病率低 流行病学同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 结核分枝杆菌 o结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中90%以上是人型引起人类肺结核。 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂的特征 1、多形性 T、V、Y字型及丝状、球状、棒状等。 2、抗酸性 耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。 结核分枝杆菌生物学特性 同济医院呼吸内

3、科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 3、生长缓慢 培养时间一般28周。 4、抵抗力强 对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在 阴湿处能生存数月以上。 结核分枝杆菌生物学特性 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科80C95C100C 5%70%太阳10w湿热5分1分煮沸5分石炭酸24h酒精2分直晒2-7h紫外线30分杀灭结核分枝杆菌条件同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科5、菌体结构复杂 主要是类脂质、蛋白质和多糖类 类脂质 与组织坏死、干酪液化、空洞形成 及变态反应有关。 蛋白质 诱发变态反应。 多糖类 与血清反应等免疫应答有关。 结核分枝杆菌生物学特

4、性 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科结核病在人群中的传播 结核病传染必须具备条件：传染源、传播途径、易感人群 一、传染源 继发性肺结核患者痰菌阳性者为传染源。 未经消毒的带有牛型结核菌的牛奶。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、传播途径 1、呼吸道传播 咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。 2、消化道、皮肤、泌尿系统等传播少见 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科三、易感人群 婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，是结核病的易感人群。 结核病在人群中的传

5、播 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科四、影响传染性的因素 1、结核杆菌量 2、空间含结核杆菌微滴的密度 3、通风情况 4、接触的密切程度和时间长短 5、个体免疫力的状况 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科五、化学治疗对结核病传染性的影响 治疗2周： 结核分枝杆菌减少原有菌量5% 治疗4周： 结核分枝杆菌减少至原有菌量0.25%， 不仅数量减少，活力也减弱。 结核病在人群中的传播 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科一、原发感染 （一）定义 1、首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性病变，叫原发病灶。 2、原发病灶+

6、淋巴管炎+局部淋巴结炎称为原发综合征或原发性结核。 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）转归 1、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化 2、潜伏：未被消灭，处于休眠期 3、恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺 结核 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、继发性肺结核 （一）定义 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。有内源性复发和外源性重染两种发病方式。 结核病的发生与发展 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）转归 1、治愈：纤维化、钙化 2、慢性排菌 3、恶化：干酪样坏死、液化空洞 结核病的发

7、生与发展 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 病 理 o 基本病理变化是： 炎性渗出、增生、变质。 上述三种变化多同时存在，可互相转化，也可以某一种变化为主。 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科o渗出：主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时（充血、水肿）o增生：表现典型结核结节，常发生在病变恢复阶段（类上皮细胞、郎汉斯巨细胞）o变质：发生在结核杆菌毒力强、菌量多时（干酪样坏死） 病 理 学同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科肺结核病（结核结节）同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科一、症状 （一）呼吸系统症状 1、咳嗽、咳痰

8、是结核常见症状， 多干咳，合并细菌感染时，可咳 脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。 临床表现 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、咯血 约1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。 3、胸痛 胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。4、呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。 临床表现 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）全身症状 （结核中毒症状） 1、发热 最常见，多为长期午后发热，一般39 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦 3、女性可出现月经失调 临床表现 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、体征 早期或病灶小时，可无任何体征 1、肺实变

9、： 干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。 临床表现 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、纤维化： 气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。3、结核性胸膜炎时： 气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。 临床表现 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 分 型 肺结结核分为为五型(1977年) 型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核型：浸润型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核型：结核性胸膜炎同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 分 型 原发型肺结核 （型） 1、临床特征： 儿童多见，无症状或症

10、状轻，结核菌素试验（PPD）多为强阳性，多有接触史。 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、X线特征： 原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结 原发型肺结核 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 “哑铃型”同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 原发型肺结核同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 3、转归： 多数治愈 恶化 潜伏 原发型肺结核 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科血行播散型肺结核（型）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重， 起病急，约50%患者合并结核性脑膜炎。 2、X线：全肺呈大小、

11、密度和分布三均匀的粟粒状 结节阴影，直径2mm左右。 分 型同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科双肺对称分布大小相等密度均匀的粟粒样结节同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）亚急性/慢性血行播散型肺结核 1、症状轻，无明显中毒症状。 2、X线 双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。 分 型 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.同济医院呼吸内科 血行播散型肺结核同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科浸润型（继发型）肺结核（ 型） 1、多发生在成人，病程长，易反

12、复，X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性 。 分 型 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、临床特征： 浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。 浸润型肺结核 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在24cm之间，80%以上有卫星灶。 干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。 临床特征 同济医院呼吸内科

13、贵阳医学院内科教研室呼吸科结结核球渗出为为主空洞形成同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 渗出为主的病变贵阳医学院内科教研室呼吸科 继发型肺结核贵阳医学院内科教研室呼吸科贵阳医学院内科教研室呼吸科结结核球同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科o 慢性纤维空洞性肺结核X线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺气肿，痰菌常阳性且耐药。 慢性纤维空洞性肺结核（型） 分 型同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进

14、展反复交替发生。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科贵阳医学院内科教研室呼吸科结核性胸膜炎（型）（一）分类 1、结核性干性胸膜炎 2、结核性渗出性胸膜炎 3、结核性脓胸 分 型 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）临床表现 胸痛、呼吸困难及结核中毒表现 （三）X线 干性胸膜炎：无异常 渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失。 结核性胸膜炎同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科五、其他肺外结核 骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。 分 型 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科分期：活动 病灶 空洞 痰菌

15、进展期 新出现病灶 新出现或扩大 阳性 或病灶增多好转期 吸收好转 缩小或闭合 菌量减少 或转阴稳定期 无活动性 闭合或未闭合 阴性同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科实验室及其他检查 一、痰菌检查 痰中找到结核分枝杆菌，是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。 包括：涂片法和培养法。如痰中培养出结核分枝杆菌，是诊断结核病的金标准。 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、X线 是早期发现肺结核的重要方法。肺结核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 也是肺结核分型的

16、主要依据。 实验室及其他检查 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科三、纤维支气管镜检查 主要用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。前者表现为：粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、瘢痕形成和支气管狭窄。 实验室及其他检查 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科四、结核菌素试验（PPD试验） 1、方法：左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射。 2、4872小时观察和记录硬结直径，平均直径=（横径+纵径）/

17、2 。实验室及其他检查 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科结结果判断： 4872小时测量皮肤硬节直径同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科3、PPD结果判断：o 阴性 (-) 无硬结或硬结平均直径5mm者。 o 弱阳性() 硬结直径平均59mm。o 阳性 ()硬结直径1019mm。o 强阳性()硬结直径20mm。或局部有 水疱，坏死者。 PPD试验 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科4、意义：（阴性） 未感染结核分枝杆菌 ； 结核杆菌感染不满48周，变态反应 未充分建立； 营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、 癌症、严重感染及重症结核病时。 PPD试验 同济医院呼吸内科贵阳医

18、学院内科教研室呼吸科(1) 成人 PPD试验阳性，只说明有结核感染。(2) PPD试验强阳性，说明体内有活动性结核 病灶可能。(3) 3岁以下儿童 PPD试验强阳性，应视为有 新近感染的活动性结核病灶。阳性意义：同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科诊断 一、诊断依据 1、肺结核接触史 2、结核病的临床表现 3、X线 4、痰结核分枝杆菌同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科诊断标准：具备(1)(6)中3项或(7)(8)中1项（1）典型肺结核临床症状和胸部X线表现（2）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾患（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教

19、研室呼吸科（5）痰结核菌PCR和探针检测呈阳性（6）肺外组织病理证实结核病变（7）BAL液中检出抗酸分枝杆菌（8）支气管或肺部组织病理证实结核病变同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、治疗状况记录 1、初治 具有下列情况之一者： 尚未开始抗结核治疗； 正进行标准化疗而疗程未满者； 不规则化疗未满1个月。诊断 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、复治 具有下列情况之一者： 初治失败者； 规则治疗满疗程后痰菌又复阳者； 不规则化疗超过1个月； 慢性排菌。诊断 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科三、肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史如：

20、原发型肺结核 右中涂（），初治 继发型肺结核 双上涂（+），复治诊断 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科鉴别诊断 一.结结核球与肺癌的鉴别鉴别 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 二.结结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿脓肿 空洞同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科肺结核空洞贵阳医学院内科教研室呼吸科癌性空洞贵阳医学院内科教研室呼吸科肺脓肿脓肿贵阳医学院内科教研室呼吸科三、干酪性肺炎与细细菌性肺炎的鉴别鉴别贵阳医学院内科教研室呼吸科【并发症】 一、自发性气胸二、肺原性心脏病三、其它 支气管扩张 等 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸

21、科化学治疗 一、化学治疗原则 原则：早期、 联合、适量、规律、全程。 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。2、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。3、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不能 达到有效血药浓度。4、规律 避免耐药性的产生。5、全程 提高治愈率和减少复发率。化学治疗原则 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、化学治疗的生物学机制（一）药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分4群：化学治疗 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科A菌群：快

22、速繁殖B菌群：半静止状态C菌群：半静止状态，可有突然间歇性短暂 的生长繁殖。D菌群：休眠状态，大多数结核药物可以作 用于A菌群，对B和C菌群作用较 差，对D菌群无作用。结核菌的分群同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科 A 不断繁殖 B 细胞内菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌异烟肼、利福平、链 霉素吡嗪酰胺利福平结核生长速度慢 快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）耐药性 单用一种敏感药，可杀死大多数敏感菌，而使少数耐药变异菌存活并大量繁殖，故采用联合用药正规治疗，通过交叉杀菌，防止耐药性产生。化学治疗的生物学机制同济医

23、院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（三）间歇化学治疗 药物使结核分枝杆菌产生不同时间的延缓生长期，所以可间歇用药。（四）顿服 抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用优于经常维持较低药物浓度水平的情况，故每日药物顿服疗效优于分次口服。化学治疗的生物学机制同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科三、常用抗结核药物（一）异烟肼：（INH，H） 1、作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。 2、方法：300mg/日，顿服。化学治疗 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科异烟肼3、副作用： 药物性肝炎 周围神经炎同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研

24、室呼吸科（二）利福平（RFP，R） 1、作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。 2、方法：0.450.6 /日，顿服、空腹。 抗结核药物同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科3、副作用 药物性肝炎 流感样症候群 皮疹 过敏 利福平 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（三）吡嗪酰胺（PZA，Z） 1、作用：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。 2、方法：1.251.5/日，顿服抗结核药物 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科3、副作用 肝损害 高尿酸血症 关节痛 消化道症状 吡嗪酰胺 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研

25、室呼吸科抗结核药物（四）链霉素（SM，S） 1、作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。 2、方法：0.75 肌注，每日一次。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科3、副作用： 耳毒性 肾毒性 前庭功能损害（眩晕） 链霉素同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（五）乙胺丁醇（EMB，E） 1、作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。 2、方法：0.751g/d，顿服。 3、副作用：视神经炎抗结核药物 同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科四、化疗方案 （一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 1、强化期：2HRZE/2H3R3Z3E3 。 2、巩固

26、期：4HRE/6 H3R3E3 。化学治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）复治涂阳肺结核治疗方案 1、强化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。 2、巩固期：46HRE/6H3R3E3。化疗方案同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（三）初治涂阴肺结核治疗方案 1、强化期：2HRZ/2H3R3Z3。 2、巩固期：4HR/4H3R3。 化疗方案同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科其他治疗 一、对症、支持治疗 休息、补充足够热量、蛋白质、维生素。同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科二、咯血的治疗（一）一般治疗 镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散。其他

27、治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（二）止血药物 1、首选垂体后叶素： 方法：510u+25%GS40ml，缓慢静推，然后0.1u/kg/h，静滴 机理：收缩小动脉，使肺循环血量减少 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、心衰患者 咯血的治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科2、一般止血药：氨基已酸、安络血、止血敏、止血芳酸。止血药物同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（三）咯血窒息抢救： 大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。 咯血的治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科抢救措施： 头低足高45俯卧位； 拍击背部（健侧

28、）促使血凝块排出 ； 刺激咽喉部，使咳出血块； 气管插管、气管切开。 咯血窒息抢救同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科（四）支气管动脉栓塞 支气管动脉破裂者，上述止血措施无效。（五）手术治疗咯血的治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科三、糖皮质激素在肺结核治疗中的应用 1、应用指征： 中毒症状严重时 结核性胸腹膜炎 脑膜结核 干酪性肺炎 2、方法：强的松20mg/日，顿服， 1-2周，以后每周减5mg，直到停药。其他治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科四、外科治疗 适应症： 1、化学治疗无效 2、多重耐药的厚壁空洞 3、大块干酪灶 4、结核性脓胸 5、支气管胸膜瘘 6、大咯血保守治疗无效其他治疗同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科1、HIV/AIDS2、肝炎3、糖尿病4、硅沉着病肺结核与相关疾病同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科1、全程督导化学治疗2、病例报告和转诊3、病例登记和归口管理4、卡介苗接种5、预防性化学治疗结核病控制策略与措施同济医院呼吸内科贵阳医学院内科教研室呼吸科同济医院呼吸内科