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1、危重病人的营养支持 营养支持的重要性 营养支持 机械通气和持续性血液 净化 CBP 已成为现代医学救治危重症 和MODS的三大法宝 在治疗中起着举 足轻重的作用 临床营养支持的理论和 实践都日趋完善 已被称为21世纪医学 最重要的治疗技术之一 2 临床营养的重要性 v营养是疾病恢复的基本条件 v白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质 v营养状况和免疫力有密切关系 v各种营养底物参与人体代谢的每一个环节 v能量代谢终止 生命就会结束 v某些营养物质可改善病理代谢状态 3 危重病人营养支持的目的 v供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维 持组织器官结构与功能 v通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节
2、 免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾 病的发展与转归 这是实现重症病人营养支 持的总目标 4 危重病人营养支持的原则 v重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 v重症病人的营养支持应尽早开始 v重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 v只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠 内营养支持 EN v任何原因导致胃肠道不能使用或不足 应考虑肠外营 养 或联合应用肠内营养 PN PN EN v重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原 则 20 25Kcal Kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35Kcal Kg day
3、5 营养支持的方式 v危重病人营养支持有三种方式 v胃肠道内营养 EN v胃肠道外营养 PN v胃肠道内营养加胃肠道外营养 EN PN 6 PN的应用指征 v不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病 人 应选择完全肠外营养支持 Total parenteral nutrition TPN 的途径 v主要指 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如 腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 7 肠外营养支持的禁忌 存在以下情况时 不宜给予 v 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡 v 严重肝功能衰竭 肝性脑病 v 急
4、性肾功能衰竭存在严重氮质血症 v 严重高血糖尚未控制 8 PN的主要营养素及其应用原则 v葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据 糖代谢状态进行调整 v脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂 廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输 注 9 PN的主要营养素及其应用原则 v重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮 16 蛋白质量 0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN v水 电解质 维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 v特
5、殊营养素 10 短期使用AIO ALL IN ONE 7d 经外周静脉输注经外周静脉输注 AIO的渗透压7d AIO的渗透压 900mosm L 优点 优点 可长期使用 缺点 缺点 操作复杂 长期使用 可能会产生导管内感染 AIOAIO应应1212 24h24h匀速持续滴注 匀速持续滴注 PNPN的输注途径的输注途径 12 EN的适应症 v只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 vPN病人 一旦胃肠道可以安全使用时 则应 逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 v在条件允许时应尽早开始肠内营养 13 EN的优点 全面 均衡 符合生理 维护胃肠道功能 提高机体免疫力 降低高分解代谢
6、 减少术后并发症 经济又安全 14 维护胃肠道功能 q维持胃肠道结构与功能的完整性 q保护肠粘膜屏障 防止细菌易位 q维持消化液和消化道激素的分泌 q保护肝脏功能 q刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能 15 提高机体免疫力 q改善病人营养状态 提高免疫力 q保护肠粘膜屏障 防止因细菌易位造成的 肠源性感染 q刺激胃肠道分泌免疫球蛋白 16 EN禁忌症 v当重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 v严重腹胀或腹腔间室综合症时 v对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善的 病人 建议暂时停用肠内营养 17 肠内营养途径选择与营养管放置 v经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间 管饲的病人 优点是简
7、单 易行 缺点是返流 误吸 鼻窦 炎 上呼吸道感染的发生率增加 v经鼻空肠置管喂养 优点是返流与误吸的发生率降低 病人 对肠内营养的耐受性增加 但要求在喂养的开始阶段 营养 液的渗透压不宜过高 v经皮内镜下胃造口 优点是可长期留置营养管 v经皮内镜下空肠造口术 优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感 染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压 尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 18 特殊营养素 谷氨酰胺 谷氨酰胺 Gln 是机体内含量最多的游离 氨基酸 占肌肉中氨基酸量的60 是肠粘 膜细胞 淋巴细胞 肾小管细胞等快速生长 细胞的
8、能量底物 对蛋白质合成及机体免疫 功起调节与促进作用 在创伤 感染应激状 态下 血浆Gln水平降至正常50 60 肌肉 Gln降至正常25 40 Gln需要量明显增加 被称为组织特殊营养素 tissue specific nutrient 19 谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质 维护肠黏膜屏障 减少肠通透性 防止细菌 防止细菌 内毒素移位 内毒素移位 维持肠道的生理功能 分泌和吸收分泌和吸收 促进氮平衡与蛋白质合成 调节免疫功能 调节免疫功能 机体保持足够的谷氨酰胺可以机体保持足够的谷氨酰胺可以 特殊营养素 谷氨酰胺 20 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 谷
9、氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 只有补充谷氨酰胺 才能纠正这种不良状况 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降 21 特殊营养素 谷氨酰胺 v接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂 量的谷氨酰胺 v肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为 0 3g kg d 0 3 0 58g kg d v临床上常用甘氨酰 谷氨酰胺 或丙氨酰 谷胺 酰胺二肽进行补充 v补充谷氨酰胺双肽0 7g kg d 22 特殊营养素 鱼油 3脂肪酸 v 3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂 6脂肪酸 代谢的中间产物 花生四烯酸 的代谢 产生3系列前列腺 素和5系列白三烯产物 从而有助于下调过度的炎症反应 促进巨噬
10、细胞的吞噬功能 改善免疫机能 v 3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性 稳定性 减少细胞因 子的产生与释放 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳 定 v 3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素 v营养支持时可添加药理剂量的鱼油 0 1 0 2g kg d 23 3 3脂肪酸阻断过度炎症反应机制脂肪酸阻断过度炎症反应机制 输注 3脂肪酸 细胞膜细胞膜 3 3升高升高 竞争性的抑制 脂氧化酶 环氧化酶脂氧化酶 环氧化酶 促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生 前列腺素3系列 白三烯5系列 血栓A3 抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放 前列腺素2系列 白三烯4系列 血栓A2 抑制抑制TNFTNF IL 1IL 1 I
11、L 6IL 6 阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应 24 3 3脂肪酸可以有效阻断脂肪酸可以有效阻断 过度炎症反应过度炎症反应 25 特殊营养素 精氨酸 精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨 基酸 影响应激后的蛋白质代谢 参与蛋白 质合成 药理剂量的精氨酸能有效的促进细 胞免疫功能 通过增强巨噬细胞吞噬能力 增强NK细胞的活性等 使机体对感染的抵抗 能力提高 26 生长激素在重症病人的应用 v属于合成代谢激素 其主要生理作用是促进 机体蛋白质合成 降低蛋白质分解 改善氮 平衡 v渡过急性应激期的重症病人 在营养物提供 充足的前提下 可使用生长激素 27 重症病人的血糖控制 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛 素治疗 严格控制血糖水平 150mg dl 并 应避免低血糖发生 28 结要 v营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置 v途径首选EN PN是EN 的补充与替代 v急性应激期营养支持应 遵循 允许性低热卡 原则 蛋白质 氨基酸 的供给应充足 低热氮比 v注意特殊营养物质 如谷氨酰胺 3脂肪酸 以 及代谢调理物质 如生长激素 的补充 29 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
