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1、LOGO 危重患者的病情观察和 抢救护理 张海燕 什么是危重病 发病急骤 病情危重 预后难料 一 常见危重症的范畴 危重症通常指病人的脏器功能衰竭 包括 六衰 衰竭的脏器数目越多 说明病情越 危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而 最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注 不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性 和内分泌性等类型 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据
2、血气 分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢 性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 5 肝功能衰竭 表现为肝昏迷 包括急性肝坏死和慢 性肝硬化 6 肾功能衰竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能 衰竭 后者又称为 尿毒症 7 有生命危险的急危重症五种表现 A Asphyxia 窒息及呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上R梗阻 B Bleeding 大出血与休克 短时间内急性出血量 800ml C C1 Cardiopalmus 持续性心悸 或者 C2 Coma 昏迷 D Dying die 正在发生的死亡 心脏停搏
3、时间不超过8 10分钟 结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察 通过经常巡视病房通过经常巡视病房主动主动观察观察 对重点观察对象对重点观察对象重点重点观察观察 二 病情观察二 病情观察 1 1 直接法 直接法 利用感官观察病人利用感官观察病人 2 2 间接法 间接法 与医生 家属交流 阅读与医生 家属交流 阅读 病历等病历等 借助仪器借助仪器 观察方法 观察方法 观察内容 观察内容 1 1 一般情况一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者 阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示 发生了 D
4、IC 全身弥漫性血管内凝血 饮食与营养 姿势 步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 观察观察 T T P P R R BPBP 体温低于35 或突然升高达40 以上 脉搏 60次 min 或 140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人 40次 min或 8次 min 舒张压持续 95mmHg 以上 或收缩压持续 90mmHg 以下 或血压时高时低 2 生命体征 v 意识是大脑功能活动的综合表现 v 正常人意识清楚 正正 常常 人人 凡能影响大脑功能的疾病 均会 引起不同程度的意识改变 这种状 态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等
5、意意 识识 障障 碍碍 一般可分为 嗜睡 昏睡 昏迷 意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度 3 意识 持续处于睡眠状态 能被语言或轻度刺 激唤醒 醒后能配合检查 能正确 简单缓慢回答问题 但反应迟钝 刺激去除后很快又入睡 处于熟睡状态 不易唤醒 经强烈刺 激可被唤醒 醒时睁眼但缺乏表情 对反复提问能简单回答 答话含糊或 答非所问 且很快入睡 各种反射活 动存在 浅昏迷 中昏迷深昏迷 对疼痛反应 重刺激可有 唤醒反应 无意识自发 动作 可有很少 腱反射 光反射 迟钝 生命体征无变化轻度变化显著变化 4 瞳孔 正常瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对等 在自 然光线下直径约2 5mm 对光反应灵敏
6、异常瞳孔 散大 在自然光线下瞳孔直径 5 mm 常见于阿托品药物反应 颅内压增高及濒死状态 缩小 在自然光线下瞳孔直径 2 mm 常见于有机磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒 不等大 常见于脑外伤 脑肿瘤 脑疝等 两侧瞳孔不等大 对光反射减弱或消失以及神志 不清 提示脑病变 5 心理状态 危重病人的心理反应常见的有焦虑 恐惧与 忧郁等 6 尿量 U 正常 30ml h 如果小于25ml h称为 尿少 小于5ml h称为尿闭 提示发生了 脱水 休克或者急性肾功能衰竭 7 专科症状的观察 目的 对病情及时正确的评估和判断 举例 有机磷农药中毒的病人 意识 瞳孔 皮肤 心率 尿量 大咯血的病人 咳嗽咳痰
7、情况 咯血量和颜色 血压 咯血 的先兆症状 如胸闷 心前区灼热感 心悸 头 晕 喉部发痒 口有腥味或痰中带血丝 8 治疗效果及反应 举例 微泵泵入降压药纠正高血压 监测血压 根据血压的变化调节泵药的 速度 根据病人的基础血压和病人的自觉症状 决定降压的标准 根据血压下降的程度决定降压药使用的 时间及种类 勤记录勤记录 勤思考勤思考勤询问勤询问 勤观察勤观察 勤巡视勤巡视 五勤五勤 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸碱失衡 酌情静 脉输液 多选平衡盐液和
8、糖水 患者 男 77岁 因反复咳嗽 咳痰30多年 复发加重7 天 呼吸困难2天急诊入院 查 T37 P130次 分 R26次 分 BP130 70mnHg SPO280 左右 口唇紫绀 呼吸急促 全身大汗 不能平 卧 请判断病人此时最主要的急救措施是什么 晚上02 30病人出现P60次 分 R14次 分 BP84 40mnHg SPO260 左右 呈叹气样呼吸伴鼾声 呼之 不应 双侧瞳孔等大形圆 直径约0 3cm 对光反射迟钝 此时 你应该做什么 案例分析 保持呼 吸道通 畅 提 高氧饱 和度 1 通知医生的同时进行胸外心脏按压 并请他人推来抢救车 记录时间 2 请家属及病房内其他人员回避 3
9、 开放气道 口咽通气管 简易呼吸气囊 4 建立静脉通道 5 遵医嘱给药 及时报告生命体征的变化 6 准备呼吸机 护理措施 一 保持呼吸道通畅 1 清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背 促 使分泌物咯出 预防坠积性肺炎 2 昏迷病人应头偏向一侧 用吸引器吸出呼吸道分 泌物 防止窒息 二 加强临床护理 1 眼的保护 防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎 2 做好口腔护理 保持口腔清洁 防止感染 3 做好皮肤护理 防止褥疮发生 4 维持肢体功能 帮助恢复功能 防静脉血栓的 形成 三 补充营养和水分 危重病人分解代谢增加 机体消耗 四 排便异常的护理 尿潴留时 必要时可留置尿管 五 注意安全 使用床挡 约束带等 防止坠床或自行拔管 七 监测生命体征 若出现呼吸和心搏骤停时 立即派人 八 心理护理 根据危重病人复杂的心理特点 给予及时 大 应注意补充水分和高营养支持 便秘时 应用灌肠等方法帮助排便 妥善固定 安全放置 保持通畅 六 保持引流管通畅 危重病人身上有许多引流管 应给予 通知医生 并进行人工呼吸或胸外心脏按压等 安全 有效的心理护理 满足其身心需要 温馨提示 抢救过程中注意做好 自身的防护 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
