骶髂关节炎 (2)

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1、 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 郑州大学第二附属医院 疼痛科 董铁立 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶髂关节属 于非典型性 滑膜关节 它由前方尾 侧的滑膜关 节向后方头 侧移行为韧 带联合性关 节 解 剖 解 剖 l 由骶骨关节面与髂骨耳形关节面共同构成的 活动范围很小 是转达 脊柱负重的滑膜关节 l 骶髂关节滑膜很少 耳状关节面的上方为粗糙的骨面 有坚强的骶髂 骨韧带附着 前方及后方有坚强的骶髂前韧带及骶髂后韧带 l 女性由于生育的原因 骶髂关节开大 产后 3 5 个月复原 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 1 楔形的

2、骶骨 粗糙的关节面 对称性的凸凹和强 有力的骨间韧带 构成骶骨关节的稳定 从而也限 制了关节的活动 2 腰背和下肢的肌肉系统 通过胸腰筋膜构成了骨 盆的自身支架系统 有助于静态和动态时重力的 传送 骶骨关节的特点 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 3 分为前下滑膜部与后上1 3或2 3韧带部 滑膜部为真性关节 4 在骶骨面基本为透明软骨 厚度为髂骨软 骨的2 3倍 而髂骨面为纤维软骨 通常 在1mm以下 后两点解剖特点为骶髂关节炎主要发 生在骶髂关节前中下 以髂侧为重的特点 提供了理论基础 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 即自腰骶部皮肤至骶髂关节间 无重要的 血管 神经经过

3、相当于骶髂关节中部水 平 有臀中皮神经从骶髂关节后面跨越 该神经为感觉神经 即使损伤也不引起明 显功能障碍 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 分 类 继发性骶髂关节炎 l急性化脓性骶髂关节炎 l骶骼关节结核性关节炎 l致密性骶关节炎 l强直性脊椎炎 l创伤性骶骼关节炎 l脊柱炎性骶髂关节炎 l牛皮癣性骶髂关节炎 l布鲁氏杆菌性骶髂关节炎等 原发性骶髂关节炎 也称 退变性骶髂关节炎 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 退变性骶髂关节炎病因 由于重复的一般性外伤或超额负载 使透明软骨面变成纤维软骨面 此种退行 性变过程可促使骶髂关节出现骨性关节炎 样改变 严重者可发展至骨化强直 尤其

4、 是在老年人其骶髂关节软骨下骨质可形成 硬化性改变 并于关节下端有骨质增生甚 至有骨刺形成有时尚可发现小的囊样变区 域 劳损 退行性变 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 退变性骶髂关节炎病因 一 急慢性损伤 1 外伤 用力姿势下的负重 2 单边长期坐卧 二 骶髂关节本身病变 风湿 类风湿 强直 性脊柱炎直接侵犯导致炎性反应 结核等 三 相邻器官 和组织病变 前列腺 盆腔炎等 四 内分泌疾病 甲亢甲减 皮质醇增多症引起 的骨质疏松 糖尿病骨关节病 脑垂体病等 五 转移性疾病 身体各部位的恶性肿瘤的转移 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶髂关节的临床表现 l疼痛 主要表现为骶髂关

5、节局部的疼痛及压痛 也可向股骨大粗 隆外侧及大腿上1 3方向传导 特点为隐匿发作 持续钝痛 多发生 于活动以后 休息可以缓解 盆底异物感 l晨僵 粘着感 类风湿关节炎不同 时间比较短暂 一般不 超过30分钟 粘着感指关节静止一段时间后 开始活动时感到僵硬 如粘住一般 稍活动即可缓解 lPiedallu征 患者取坐位检查者自后方观察其髂后上棘是不是 在同一水平线上 一般情况下 患侧偏低 腰前屈时 则患侧位置升 高程度超过健侧 l对抗性髋外展试验 骨盆分离挤压试验阳性 屈髋屈膝试验 4 字征 直腿抬高试验 单腿跳跃试 验 床边试验 均可阳性 但屈颈和挺腹试验为阴性 厚 德 博 学 精 医 济 世

6、LOGO 检验 l退行性骶髂关节炎无特殊表现 l化脓性骶髂关节炎 炎症三反应 即白细 胞高 血沉快 C 反应蛋白阳性 l强直性骶髂关节炎 血沉快 HLA B27呈阳 性 l结核性骶髂关节炎 血沉快 淋巴细胞高 PBD强阳性 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 影像学检查 lX 线 早期无明显改变 晚期示关节面 硬化显示虫蚀样改变 关节面增厚 有 时有死骨 l CT MRI 对诊断有决定指导意义 CT 可清楚 显示骶髂关节面的骨破坏 磁共振成像 T1 像为黑色 T2像为白色 且可以清 楚的显示病灶的范围 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 退

7、行性骶髂关节炎 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 致 密 性 骶 髂 关 节 炎 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 右 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 右 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 退行性骶髂关节炎诊断 l病史 中年后发病 以骶髂部疼痛为主 呈 双侧性 患者可有轻重不一的外伤史 l临床表现 以中老年高发 女性尤为多见 局部可有明显的压痛与叩痛 l影像学检查所见 主要是在X线平片上显示 退变征 视病程不同而出现退行性变的各 期表现 以增生及骨刺为主 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 1 腰椎间盘突出症 对于根性症状较轻 由于保护性姿势 使得臀部肌

8、群受牵拉而劳损 出现臀部的 深压痛 酷似骶髂关节炎的表现 但CT可 发现椎间盘突出等影像学表现 而骶髂关 节影像学正常 骶髂关节阻滞治疗后臀部 症状可明显减轻 一般24 48小时后症状可 鉴别诊断 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 显现根性症状更明显而臀部压痛点基本 消失 骶髂关节周围炎波及坐骨神经时也 可有腰椎间盘突出相似的临床表现 但 该病人有骶髂关节炎的影像学表现可加 以区别 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 2 臀部肌筋膜疼痛综合症 有臀部疼痛及压痛 但压痛点比较 表浅 骶髂关节影像学检查正常 可以 鉴别 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 3 骶髂关节转移瘤 骶

9、髂关节转移性肿瘤 有其它器官肿瘤的 病史 局部疼痛 而 且有明显的压痛 病 程长者 可出现恶液 质 线检查 局部 有不规则 边界不清 的结节样或片状样致 密影 若能找到原发 病灶则诊断更为肯定 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 4 致密性骶髂关节炎 本病的病因目前并非十分明确 但与下列因素有一 定的关系 l 骶髂关节是负责将腰部以上的重量转运于下肢的 主要关节 由于骶髂关节长期受到持续性压力而 致密 l 妇女妊娠 分娩可能为本病的诱发因素之一 l 与椎体骨骺炎有关 曾有报道本病与椎体骨骺炎 二者共存在的病例 l 与慢性盆腔炎 泌尿系统感染 局部外伤等因素 有关 l 骶髂关节附近骨质血液

10、供应障碍 也是引起本病 的原因之一 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 主要表现为髂骨耳状面结构不 清 骨质呈均匀性密度增高 其内缘以骶髂关节为界 并不 侵犯关节面 其外缘构成清晰 的直线或弧线 将病变部骨质 硬化区构成各种不同的形态 大体上可分为三角形 新月形 梨形三种 致密性骶髂关节炎 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 5 化脓性骶髂关节炎 发热常达 40 以上 l 疼痛 主要是髋部及大腿 有时向下肢放射 剧 烈 不能负重 负重时疼痛加重 l 炎症三反应 即白细胞高 血沉快 C 反应蛋白 阳性 l 托马氏征及 4 字试验 l 关节后部红 肿 压痛及瘘道形成 l 直肠刺激征 脓

11、液向小盆腔波及 l 关节穿刺 从后方可刺出脓液 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 6 结核性骶髂关节炎 l慢性起病 有低热 乏力 纳差 体重减 轻等全身症状 l关节疼痛 肿胀 晚期关节功能障碍 畸 形和强直 局部叩痛明显 可有寒性脓肿 及窦道形成 l原发病灶的临床表现 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 7 强直性骶髂关节炎 强直性骶髂关节炎 本病较为多见 尤以青年人发生 率较高 但本病具有以下特点 1 疼痛 自骶髂关节开始 逐步向上方椎节 多呈 进行性侵犯发展 2 双侧性 骶髂关节病变多为双侧对称性 并侵及 全关节 关节间隙从模糊到破坏 最后关节间隙 消失 3 脊柱同时受累 本

12、病除骶髂关节外 脊柱椎体间 关节亦受侵犯 后期椎节呈竹节样改变 4 其他 本病患者血细胞沉降率快 且类风湿因子 等项化验指标多为阳性 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO l 疼痛部位固定不移是炎性关节疼痛的特点 可以 影响睡眠 严重时疼痛可以使患者无法睡眠 甚 至需要下床活动后 疼痛缓解才能重新入睡 更 严重者翻身困难 下床困难 l 强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解 活动后方能缓解 这也是与腰椎间盘突出 腰 椎管狭窄 腰部外伤的区别点 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 退行性骶髂关节炎的治疗 l 卧床休息 l 理疗 l 消炎止痛药 l 骶髂关节阻滞 l 软骨磨损进行修复

13、 摄取纯天然锯峰齿 鲛软骨粉促进人体关节软骨再生 l 仅对个别严重的病例可考虑行骶髂关节 融合术 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶髂关节穿刺阻滞术 适应证 1 骶髂关节损伤性疾病 包括骶髂关节扭伤 骶髂关节失稳 症 2 骶髂关节非感染性炎症 包括类风湿骶髂关节炎 Reiter 骶髂关节炎 牛皮癣性骶髂关节炎 致密性髂骨炎 3 骶髂关节感染性炎症 结核性骶髂关节炎 仅限注入抗结 核药物 化脓性骶髂关节炎 仅限注入敏感抗生素 4 骶髂部转移癌 转移病灶 淋巴肉瘤 5 其他骶髂部痛症 包括骶髂肌炎 丛性坐骨神经痛 梨状 肌综合征 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶髂关节穿刺阻滞

14、术 禁忌证 1 休克 心衰 重度传导阻滞 糖尿病 瘫痪 患者 2 出 凝血异常或正在服用抗凝药物的患者 3 臀部炎症及感染的患者 4 马尾综合征患者 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶髂关节穿刺的安全性及最佳部位 从上述解剖结构可知 经腰骶穿刺骶髂关节 途径无重要血管 神经 十分安全 骶髂关节下1 3 段的上半部 相当于骶2 3见外侧缘 关节面与 矢状面夹角较小 0度一15度 皮肤至关节间隙间无 重要神经血管 穿刺针容易进入滑膜部 是为最佳 穿刺路径 如再向下穿刺 骶 髂骨间隙虽均为滑 膜部 但因此处骨盆壁较薄 易穿透而损伤盆内结 构 向上则关节面与矢状面夹角较大 骨盆壁较厚 且滑膜

15、部位置较深 需通过较长距离的韧带连结 不易达到滑膜部 均非理想穿刺层面 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 方法一 l 备皮 患者取俯卧位 腹下垫枕 使臀微屈 腰椎前凸减少 腰部平 坦 常规消毒皮肤 l 骶骨骨嵴中线与髂后上 棘连线的交叉点作为穿 刺点 用7号长针自髂 后上棘内侧骶中线处刺 入皮肤后 以45 角对 准关节后中部缓慢进针 至骶髂关节后方 回抽 无血时即可注入药液 0 2 0 3ml kg 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 骶 髂 关 节 松 解 图 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 方法二 患者取俯卧位 常规碘复消毒皮肤 用10 20ml针管抽取得保松1mg

16、 2 利多卡 因4ml 或1 罗哌卡因5ml 维生素 B12500 g 于骶骨外侧缘明显压痛点处垂 直进针 沿关节间隙上下扇形注入药液 根据药物不同5 7d一次或1 2w一次 三次 为一疗程 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 方法三 C型臂X光引导下穿刺 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO 四 CT导引下的骶髂关节穿剌术 病人取俯卧位 对骶髂关节下1 2进行 3mm 3mm 层厚 层距 薄层扫描 选择骶 髂关节与皮肤距离较短 关节间隙较平直 与矢状面夹角较小的层面 一般在骶髂关 节下1 3之上段 为进针层面 用大头针置 体表以确定进针点 并用龙胆紫作标记 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO l 注意事项 1 骶髂关节前有大血管 神经丛 直肠及梨状肌经过 穿刺 时稍有不慎 容易误伤 2 定位要准确 穿刺过程以骶髂关节正 侧位片做定向指导 做到掌握有序 3 骶髂关节周围多为韧带组织 穿刺针不要太细 软 选用 7号腰穿针较为适宜 4 如遇到俯卧位困难的高危病人 可改为侧卧位 但操作难 度可能增加 操作者要熟悉改变体位后的操作技巧 厚 德 博 学 精 医 济 世 LOGO