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1、1早期胃癌的浸润深度与淋巴结转移关系【摘要】目的探讨 84 例早期胃癌的浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间关性。方法收集 19882006 年间外科手术切除的胃癌，统计早期胃癌的检出率，分析其临床及病理特点。结果早期胃癌的检出率呈明显上升趋势，90 年代初期的 5.3%，上升到 2005-2006年的 12.5%，发病高峰年龄为 50-59 岁，男：女比率为 2：1；肿瘤的好发部位为胃窦及幽门部；肉眼类型中型最多见；组织类型中高分化腺癌最多，其次为低分化腺癌，84 例中粘膜内癌 26 例，均无淋巴结转移，黏膜下癌有 58 例，淋巴结转移率为 25%，其中sm1：12.5%，sm2：38.5%，
2、sm：33.3%；肿瘤最大直径2cm者有 34 例，其中有淋巴结转移 3 例(8.8%)，超过 2cm 有 50 例，其中有淋巴结转移 10 例(20%)。结论 1）早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关，黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高。黏膜内癌无一例淋巴结转移，在黏膜下癌中，sm2 和 sm3 较 sm1 淋巴结转移率高。2）淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关；肿瘤最大直径2cm 者转移率高，型较型和 型转移率高。3）在早期胃癌中，胃窦部与幽门部是好发部位，高分化腺癌的发病率较其他从组织类型高，却低分化腺癌的淋巴结转移率较高分化腺癌高。【关键词】早期胃癌淋巴结转移浸润深度 近年来，胃镜
3、的广泛普及及操作技术的提高，尤其是放大胃镜、2超声胃镜及染色胃镜等内镜技术在临床上的应用，大大提高了早期胃癌的术前诊断率。在日本早期胃癌的检出率已超过 50%，近几年我国也对早期胃癌的诊断率有了很大提高。早期胃癌的概念是最早由日本内镜学会提出，定义为肿瘤的浸润局限于黏膜内或黏膜下层，无论是否存在淋巴结转移或肿瘤大小，均属于早期胃癌。与进展期胃癌比较早期胃癌的淋巴结转移率低，仅为 10%15%，而黏膜内癌的淋巴结转移率更低 0%5% 。因此早期胃癌的预后较好，其 5年存活率可达 90%以上，但仍有约 10%病例复发或有转移预后差，其影响因素很多，其中肿瘤的浸润深度和淋巴结转移最为重要，也影响治疗
4、方案的选择。我们收集 84 例早期胃癌，分析了其浸润深度、肿瘤大小与淋巴结转移之间的相关性。 一、资料与方法 1.一般资料 1988 年 1 月2006 年 12 月间外科手术切除的胃癌标本 1038例中，收集了临床及病理资料具全的 84 例早期胃癌，其中女 28 例，男 56 例，男女比例为 1：2 ；朝鲜族 44 例，汉族 40 例；平均年龄为 56 岁，最小年龄 20 岁，最大年龄 78 岁，40 岁以下有 4 例（4.8%） ， 40-49 岁 17 例（20.2%） ，50-59 岁 29 例（34.5%） ；60-69 岁 25 例（29.8%） ；70 岁以上 9 例（10.7%
5、 ） 。 2.方法 2.1 肉眼类型及组织类型 肿瘤大小的测定基于其表面的最大直径，大体病理类型按 20003年 WHO7分类标准进行，分 3 型，即型（隆起型） ，型（表面型） ，型（凹陷型） ，型又分为a 型（表面隆起型） ，b 型（平坦型） ，c 型（表面凹陷型） 。 组织类型分管状腺癌、低分化腺癌和其他，管状腺癌包括高分化和中分化腺癌，其他包括印戒细胞癌和粘液腺癌等。 2.2 浸润深度 全部病例按常规进行取材、石蜡包埋做 H&E 染色，根据肿瘤细胞浸润深度分黏膜内癌（m）和黏膜下癌（ sm） ，把黏膜下癌根据其浸润深度又分 sm1、sm2 和 sm3；肿瘤细胞未突破黏膜肌层者为黏膜内癌
6、（m） ，突破黏膜肌层，肿瘤细胞在黏膜下层的上1/3 者为 sm1；在黏膜下层上 2/3 者为 sm2；超过 2/3 者为sm3。 3.统计学处理 结果用 2 检验方法进行统计学分析，p0.05 被认为具有显著统计学意义。 二、结果 1.年代分布 84 例早期胃癌在本地区同期胃癌中占 8.6%，其检出率呈逐年上升趋势，从年代分布看，1988-1989 年有 4 例（3.9%，4/103 ） ；1990-1994 年间有 10 例（5.3%，10/189） ；到 90 年代后期增加到 22 例（8.3% ，22/265） ；从 2000 年到 2006 年增加到 48 例（11.5%，48/41
7、7） ，呈明显上升趋势。 42.肿瘤部位及肉眼类型 肿瘤最多见于胃窦及幽门部有 66 例，其次是胃体和胃角部，各有 12 例和 5 例，贲门部最少仅见 1 例。 肉眼类型：型：3 例；型：4 例； 型：77 例，其中a：13 例； b：14 例；c：32 例；混合型 18 例，c+b型最多 12 例；其次a+b 型：5 例；a+c 型：1 例。 3.组织类型 在早期胃癌的组织类型中，管状腺癌最多 44 例，占 52.4%，其次为低分化腺癌 24 例，占 28.6%，印戒细胞癌和粘液腺癌较少，各有 6 例和 1 例，还有一些混合型，包括低分化和印戒细胞癌的混合型（7 例）及印戒细胞癌和管状腺癌的
8、混合型（2 例） 。 4.浸润深度 粘膜内癌有 26 例，粘膜下癌有 58 例，其中 sm1 有 30 例，sm2有 13 例，sm3 有 15 例。 5.淋巴结转移 84 例中未切淋巴结的病例有 9 例（黏膜内癌 3 例，黏膜下癌 6例） ，切除的淋巴结总数为 507 个，其中有癌转移的淋巴结 50 个，占 10%。黏膜内癌 23 例均无淋巴结转移，黏膜下癌 52 例中有淋巴结转移者 13 例占 25.0%，其中 sm124 例中有转移者 3 例（12.5%） ；sm213 例中有淋巴结转移者 5 例（38.5%） ；sm315例中有淋巴结转移者 5 例（33.3% ） （表 1） 。此外观
9、察又无淋巴管侵袭，结果发现黏膜内癌均无淋巴管侵袭，黏膜下癌 17 例有淋巴5管侵袭， （sm1：7 例；sm2：6 例；sm3：4 例） ，其中同时伴有淋巴结转移者 6 例，无淋巴结转移者 11 例。 5.1 淋巴结转移与组织类型 有淋巴结转移的 13 例中，管状腺癌有 3 例（23.1%） ，低分化腺癌有 6 例（46.2%） ，两者之间有显著差异(P0.01),印戒细胞癌有 1 例，混合型的有 3 例（低分化+印戒:1 例;管状+低分化:2 例） 。 5.2 淋巴结转移与大体类型 有淋巴结转移的 13 例中，型最多 12 例，其中c 最多，包括具有c 的混合型 7 例，其次是a 和b 型共
10、 5 例。型有 1 例。5.3 淋巴结转移与肿瘤大小 根据肿瘤最大直径分：2cm 的有 34 例；3-4cm 有 37 例；4cm 有 13 例，其中有淋巴结转移者：2cm：2 例（15.4% ） ，2cm：11 例（84.6%） 。 表 175 例早期胃癌淋巴结转移与肿瘤浸润深度、肿瘤大小及组织类型关系淋巴结转移 阳性阴性 P 值 浸润深度 黏膜内癌（m）023 黏膜下癌（sm） sm13（12.5%）21 sm25（38.5%）8P0.01 6sm35（33.3%）10P2cm11(22.4%)38P0.01 组织类型 管状腺癌(tub)3(7.7%)36 低分化腺癌(por)6(27.2
11、%)16P0.01 印戒细胞癌(sig)15 混合型 35 三、讨论 胃癌的发病率在我国居恶性肿瘤之首，在世界居第二位。临床一直强调胃癌的早期诊断与治疗,以便降低死亡率，随着内窥镜技术的普及及操作技术的提高，早期胃癌的检出率越来越高，在本结果中90 年代初期的 5.3%增加到后期的 8.3%和 2000 年代的 11.5%，有明显的上升趋势。从年龄分布看早期胃癌的发病多在 50-59 岁年龄组，其次是 60-69 岁年龄组，与当地的进展期胃癌比较无明显差异。同样，性别的分布与进展期胃癌无明显的差异。在本地区进展期胃癌中，朝鲜族胃癌的发病率明显高于汉族，但在早期胃癌中两者之间无明显差异，其原因不
12、很清楚，可能是与例数较少有关。 从发病部位看，早期胃癌与进展期胃癌相似,以胃窦部和幽门部最多见（79%） ，其次是胃角和胃体部，贲门部仅见 1 例,与李荣宽等9报道相似。贲门癌发病率较胃窦部癌发病率低，加上因解剖关系7做内窥镜检查时，贲门部和胃底部肿瘤不易发现，因此贲门部的早期胃癌检出率比其胃窦及幽门等其他部位低。 早期胃癌肉眼类型分 3 型，本文中型发病率最高 77 例，占 92%，其中混合型者较多，在单纯型中c 型最多,与其他文献报道相似。肿瘤若有明显的隆起或伴有溃疡者在做内窥镜检查时容易被发现，如型、c 和型, 但识别 a 型和/或b 型，特别是b 型如不伴有糜烂,加上胃黏液覆盖在胃黏膜
13、表面, 有一定经验的医生才能发现。若b 型伴有其他类型如 a 和c 型时较容易发现，我们的结果中b 型与c 合并者最多 15 例，其次是a 型。 胃癌在发生的起始阶段,其微小癌变多为分化型,随着胃癌的发展、浸润过程中组织形态发生变化，其组织学分化程度渐趋低下。另外，组织学分化程度趋低下者易发生淋巴结转移。本结果显示，组织类型中管状腺癌最多占 52%，其次为低分化腺癌，其他如印戒细胞癌和黏液腺癌较少见，且低分化腺癌的淋巴结转移率高于高分化腺癌，支持上述观点。 早期胃癌根治性切除术后 5 年生存率为 85%100%，而进展期胃癌根治切除术后 5 年生存率仅为 20% 30%，因此，早期胃癌的临床特
14、点和手术治疗日益受到重视。因为早期胃癌的淋巴结转移率低, 特别是黏膜内癌的淋巴结转移更低, 低于 5%，因此广泛性淋巴结清除手术不很适合于早期胃癌的治疗，目前应用的内窥镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）和内窥镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等微创外科治疗8受到重视。特别是 ESD 可以应用于比较大的溃疡性肿瘤，可以弥补EMR 后肿瘤可能残存的问题，并可以减少复发率。内窥镜切除治疗需要必须保证根治，这就要求术前必须准确评估淋巴结状态，保证减少并发症、降低复发率，提高生存率。 早期胃癌的淋巴结转移可能
15、与浸润深度，本结果表明黏膜内癌 26例均无淋巴结转移,黏膜下癌的淋巴结转移率为 25%,在黏膜下癌中肿瘤的浸润深度越深,淋巴结转移率越高。在 sm1 中占 12.5%，而到 sm2 和 sm3 高达 36%，有统计学差异。在黏膜下癌中，我们发现了有 17 例淋巴管侵袭病例，其中有淋巴结转移者 6 例，说明有淋巴管侵袭者，多伴有淋巴结转移。其余病例虽然在常规H&E 染色上观察不到肿瘤在淋巴结内的转移，但我们应该把它看成已有淋巴结转移或淋巴结转移的初期阶段，取材时应做多个切面，必要时进行免疫组织化学染色进一步观察又无微转移。其次临床做内窥镜检查时,应多部位取材，尽量深取到黏膜下层，注意观察有无淋巴
16、管侵袭，以便术前估计淋巴结转移情况，给临床提供正确的信息，决定治疗方案。 总之，早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度、肿瘤的大小和肉眼形态有关。临床做内窥镜检查时应多部位取材，尽量深取，如考虑黏膜内癌，可以考虑先行 EMR,把所取的组织全做标本，进一步观察浸润深度，并注意观察有无淋巴管侵袭，以便估计淋巴结转移，如果肿瘤浸润深度超过 sm1,最大直径 2cm，且伴有溃疡者，应行外科手术切除治疗，减少复发和转移，提高患者的生存率。 9四、结论 1.早期胃癌的淋巴结转移与肿瘤的浸润深度有关，黏膜下癌较黏膜内癌淋巴结转移率高。黏膜内癌无一例淋巴结转移，在黏膜下癌中，sm2 和 sm3 较 sm1 淋巴结转移率高。2.淋巴结转移与肿瘤的大小和肉眼所见有关，肿瘤最大直径2cm 者转移率高，型较型和型转移率高。3.在早
