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1、第五章第五章 器质性精神障碍 一 概一 概 述述 定义与分类定义与分类 器质性精神障碍是指具有明确的生物学病因或发病与某 种生物学因素有关的精神异常 1 脑器质性精神障碍 脑部肯定的病理性或损伤性结构变化 因果关系比较明确 2 躯体疾病所致精神障碍 脑部存在非特异性功能的病理变化 一 概一 概 述述 器质性精神障碍的临床表现器质性精神障碍的临床表现 1起病急骤的 多表现为意识障碍 2起病缓慢的 多表现为记忆障碍 人格改 变及痴呆综合征 3还可出现所有与功能性精神障碍相似的症 状 一 概一 概 述述 临床表现临床表现 与病变发展的速度 损害部位 广泛程度有关 急性 广泛损害 谵妄 慢性 广泛损害
2、 痴呆 前额叶 颞叶病变 人格改变 边缘系统损害 情绪障碍 海马 乳头体或丘脑背内侧核损害 记忆障碍 年龄 儿童大脑髓鞘发育不完全 病理影响易泛化 二 常见的临床综合征二 常见的临床综合征 一 谵妄 一 谵妄 1 概述 l又称急性脑综合征 表现为急性 一过性 广泛性的认 知障碍 以意识障碍为主要特征 由大脑弥漫性病变所 致 l流行学 综合医院中最常见的精神障碍 住院病人 10 30 全麻手术后 50 2 病因 急性感染 术后 戒断症状 外伤等 二 常见的临床综合征二 常见的临床综合征 一 谵妄 一 谵妄 3 临床表现 l意识障碍呈昼轻夜重 记忆障碍 注意障 碍 睡眠 觉醒周期紊乱 l感知觉障碍
3、 思维障碍 情绪不稳 冲动 行为 l起病急 对谵妄期间的回忆不完全 二 常见的临床综合征二 常见的临床综合征 一 谵妄 一 谵妄 4 诊断 谵妄状态的诊断 病因的诊断 病史 体检及辅助检查 脑电图 5 治疗 病因治疗 支持治疗 营养 水 电解质 酸碱平衡 对症治疗 抗精神病药物 氟哌啶醇 Haldol 5mg im 奥氮平 olanzapine 5mg qn 安定类药物慎用 病例分析病例分析 某退休会计 半夜起床 狂呼 天亮了 不识妻儿为 何人 称保姆为去世的母亲 家人送其去医院 患者 惊恐异常 狂奔出屋 被民警收容 家人去认领 患 者双手作一些不解其意的动作 忽而大笑 忽而大哭 送到医院 精
4、神检查意识模糊 血常规白细胞升高 X光片证实为肺炎 住院1周痊愈出院 入院诊断 谵妄状态 疾病学诊断 器质性精神运动性兴奋状态 病例分析病例分析 l患者陈某 男 56岁 因 糖尿病12年 加重伴精神 症状1月 入院 患者因头痛 在当地医院检查诊断为糖尿病酮症酸中 毒 第二天出现发作性幻视 看见一群人穿红色的衣 服由远向近走过来 并凭空听人讲话 并认为网络能 控制他的思想 看见人使用电脑就发脾气 有时烦躁 发脾气 乱摔东西 傍晚发作更频繁 白天多昏睡 发作间歇期内 能与人正常交谈 入院诊断 谵妄状态 疾病学诊断 器质性幻觉妄想状态 治疗 降糖消酮治疗 抗精神病药物等 病例分析病例分析 患者陈某
5、女 71岁 因恶心 呕吐 剧烈腹痛10余天入住外科 4年前患胃癌行胃大部分切除术 入院后考虑腹痛为胃癌转移 肠梗阻引起 予吗啡等止痛治疗 入院4天后 患者夜间突然 出现定向力差 恐惧 凭空听到人语 视物 不认识老伴 觉 得护士输液要害自己 夜间睡眠差 对治疗护理不合作 拔输 液针 打人 而白天则表现淡漠 嗜睡 反应迟钝 近中午时 精神科医生会诊做精神检查结果 患者半卧于床 能 说出目前是中午时间 但不知道几月几号 知道在医院 但不 知道所在医院的名称 认识老伴 但不记得主管医生的姓 不 记得半小时前吃的是何午餐 不能回忆夜间发生的事 坚信自 己夜间在睡觉 觉得医院的环境不安全 让人害怕 交谈时
6、患 者显得很疲倦 回答一句话要思考几分钟 并经常闭目休息 问题 做会诊的此刻 患者意识清晰吗 如何判断患者的意识状 态 三 阿尔茨海默病三 阿尔茨海默病 1 概述 简称AD 病因不明的原发性退行性脑变性疾病 2 流行病学 65岁以上人群AD患病率约为5 AD的发病危险因素包括 年老 家族史 脑外伤 史 抑郁症史 低教育水平等 三 阿尔茨海默病三 阿尔茨海默病 3 病因及发病机制 神经病理 脑萎缩 老年斑和神经原纤维缠结大 量出现 神经生化 脑内Ach缺乏 分子遗传学 APOE基因与AD的关联 性 ADAD患患 者老者老 年斑年斑 图示图示 三 阿尔茨海默病三 阿尔茨海默病 4 临床表现 隐匿起
7、病 进行性加重 平均病程 8 10年 轻度 近记忆障碍 学习新知识能力低下 时间定 向 障碍 缺乏主动性 生活基本自理 中度 远记忆受损 智能与人格改变日益明显 空间 定向障碍 有皮质受损症状 有幻觉妄想 生 活部分自理或不能自理 重度 呈明显痴呆状态 肌强直 有原始反射 生活 完全不能自理 三 阿尔茨海默病三 阿尔茨海默病 5 诊断 确诊的金标准 病理诊断 临床诊断 排除性诊断方法 老年期的进行性的认知障碍 简易智能状态检查 MMSE 体检及辅助检查未能发现特殊病因 6 治疗 对症 胆碱酯酶抑制剂 美金刚等 简易精神状况检查 简易精神状况检查 MMSEMMSE 序号项目分数最高分 1请告诉我
8、今天的日子 1 年份 2 季节 3 月份 4 几号 5 星期几 5 2请告诉我们所处的地方 1 中国 2 上海 3 医院 4 地方名字 5 地方位 置 5 3我会讲3样东西的名字 讲完后 请你重复讲一次 5分钟后我会重复文一次 皮球 国旗 树木 3 4请你用100减7 然后再减7 如此一直计算下去 直到我叫你停为止 减5次后便停 5 5我前面叫你记住3样东西的名字是什么啊 3 6 这是什么东西 铅笔 手表 2 请你跟我讲句话 44只石狮子 1 台子上有一张纸 用你的右手拿起纸 1 用两只手一齐将纸对折 然后将纸放在台子上面 2 请读出这张纸上面的字 然后照着去做 举起一只手 1 请你讲任何一句
9、完整的句子给我听 如 我是一个人 今天的天气很好 1 这里有幅图 请你照着画一遍 1 9 20分 轻度痴呆 17分 中度痴呆 5分 重度痴呆 痴呆的神经心理学评定痴呆的神经心理学评定 给出时间 请患者画钟给出时间 请患者画钟 视空间技能和视空间技能和 执行功能执行功能 四 四 ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别 AD VD 起病 隐渐 较急 发作性 有高血压史 病程 缓慢发展 波动性 早期症状 近记忆障碍 脑衰弱综合症 精神症状全面性痴呆 部分性痴呆 记忆障碍为主 人格改变 人格改变不明显 情感淡漠或欣快 情感脆弱 神经系统 早期无体征 有症状和体征 脑影像学 皮质萎缩 有梗塞或软化灶 Hach
10、inski缺血 4分 7分 指数量表 HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表 l1 急性起病2 阶梯性恶化3 波动性病程4 夜间 谵妄5 人格保持良好6 抑郁7 诉说躯体症状8 情绪不稳定9 高血压的既往史10 脑血管障碍 的既往史11 合并动脉粥样硬化的证据12 神经 系统局灶性症状13 神经系统局灶性体征 l仅用于老年性痴呆和血管性痴呆的鉴别诊断 7分为血管性痴呆 4分者为AD 5 6之间为混合型痴呆 病例分析病例分析1 1 l患者 女性 83岁 退休工人 文盲 丧偶 2年前 无明显原因渐起精神异常 脾气急躁 多疑 爱唠叨 同时出现记忆力减退 好忘事 常把发生过的事记
11、 错 记混 近1年来加重 自己放的东西找不到就怀 疑周围邻居偷她的东西 生活能力减退 买东西不识 钱币数值 进食饥饱无度 大小便能自理 1年前CT 示 大脑皮质萎缩 既往无高血压等病史 否认家族 史 体检无阳性发现 精神检查 时间定向力差 知 道在医院 却有时找不到自己的床位 怀疑街坊偷她 的东西 家人和他们串通 远 近 瞬间记忆明显减 退 记不清住院前后的经历 计算力 抽象思维能力 分析综合能力等均减退 表现孤僻 懒散 CT示 弥漫性脑萎缩 脑沟增宽 余无异常 MMSE 17 分 Hachinski缺血指数评分 1分 l1该患者诊断考虑何病 依据是什么 l2如何治疗 病例分析病例分析2 2
12、患者 男性 65岁 半年来无明显诱因开始夜眠差 白 天则疲倦无力自觉脑子不如以前 爱忘事 总心烦 总担心要出事 不能料理家务 既往喜欢的活动也不 参加 认为拖累了家人 近2周加重 常在房中乱翻 东西 整夜无法入睡 有时显得十分恐惧 到了白天 则平静一些 问及前晚的事茫然无知 2天前的晚上 突然冲动摔东西 不穿衣服就往外跑 既往有高血压 史10年 入院头颅CT示 多发性脑梗死 精神检查 接触被动 知道在医院和医生说话 能分辨昼夜 但 记不清当天日期 自述心情不好 对任何事没兴趣 拖累了家人 对夜间砸东西 行走一事予以否定 Hachinski缺血评分 10分 l最可能的诊断及依据是什么 l2天前的
13、症状最可能为什么症状 五 颅脑外伤所致精神障碍五 颅脑外伤所致精神障碍 临床表现临床表现 急性精神障碍 意识障碍 昏迷 谵妄 记忆障碍 脑外伤后遗忘 慢性精神障碍 智能障碍 外伤性痴呆 人格改变 易激惹 欣快 孤僻 冷 漠 自私 脑外伤后精神病性症状 类分裂 情感 脑震荡后综合征 类神经衰弱 六 病毒性脑炎所致的精神障碍六 病毒性脑炎所致的精神障碍 一 临床表现 起病 急性 亚急性 前驱症状 上呼吸道感染 消化道症状 精神症状 意识障碍 有波动性 精神运动性兴奋或抑制 幻觉 妄想 亚急性起病者有智能 记忆损害 神经系统症状 20 30 癫痫发作 定位症状 瘫痪 共济失调 病理症 植物神经系统症
14、状 脑脊液 脑电图 CT 病毒性脑炎所致的精神障碍病毒性脑炎所致的精神障碍 二 治疗 抗病毒治疗 无环鸟苷 阿糖胞苷 激素治疗 防治脑水肿 减轻变态反应 激素 对症 脑水肿 甘露醇 癫痫 苯妥英钠 精神症状 氟哌啶醇 高热 支持疗法 补液 加强护理 后遗症 特殊教育 训练 功能锻炼 七 甲状腺功能障碍所致的精神障碍七 甲状腺功能障碍所致的精神障碍 1 甲状腺功能亢进所致的精神障碍 主要为精神运动性兴奋 严重者可出现精 神病性症状 2 甲状腺功能减退所致的精神障碍 主要为抑郁症状 严重的病人出现淡漠 退缩和痴呆表现 第六章第六章 精神活性物质所致的精神障碍 一 概念一 概念 1 精神活性物质 能
15、影响人的精神活动 并有 致依赖作用的一类化合物 2 药物依赖 为了谋求服药后的精神效应以及避免断药而产生 的痛苦 强制性地长期慢性或周期性地服用药 物 分为心理依赖与躯体依赖 一 概一 概 念念 3 心理依赖 使用过程中产生的愉快满足或欣快感所致的渴求状 态 4 躯体依赖 耐受性增加 剂量逐渐加大 交叉耐药 戒断一段时间 耐受性 会减小 戒断症状 脑内药物浓度下降所致的躯体和精神症状 表现与 药效相反 有的药物只有精神依赖 无戒断症状 二 精神活性物质的分类二 精神活性物质的分类 1 CNS抑制剂 巴比妥类 苯二氮卓类 酒精 2 CNS兴奋剂 可卡因 苯丙胺类 冰毒 摇头丸 麻果等新型毒品 咖
16、啡因 3 大麻类 4 致幻剂类 5 阿片类 吗啡 海洛因 杜冷丁 可待因 美沙酮 镇痛新等 6 挥发性溶剂 7 烟草 尼古丁 K K粉 氯胺酮 粉 氯胺酮 摇头丸摇头丸 三 药物依赖形成的原因三 药物依赖形成的原因 1 社会因素 可获得性 家庭因素 同伴影响 文化背景 2 心理因素 个性改变 道德感 责任感丧失 即刻满足 吸毒成 为心理应激的应付方式 抑郁症谱系障碍 3 生物学因素 脑内 犒赏 系统与药物依赖 遗传因素 一 酒精的药理作用及机制一 酒精的药理作用及机制 抑制中枢神经系统 第一期 抑制大脑皮层 皮层下释放 第二期 抑制进一步加深 醉酒状态 第三期 大脑高度抑制 临床表现临床表现 一 酒精所致精神障碍 一 酒精所致精神障碍 1 急性酒中毒 单纯性醉酒 喝多了 病理性醉酒 过敏了 表现为少量饮酒即出现意识障碍 复杂性醉酒 有器质性疾病 对酒的耐受下降 2 慢性酒中毒 l酒依赖 表现为 晨饮 出现戒断症状 以酒为生活中心 l戒断综合征 单纯性酒精戒断反应 长期大量饮酒突然停饮或减量 8小时内出现震颤 情绪症状 自主神经功能亢进 可有意识障碍 震颤谵妄 长期大量饮酒突然断酒 约4
