《最新 吸毒患者的麻醉管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新 吸毒患者的麻醉管理（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、吸毒患者的麻醉管理 吸毒是当今全球性公害 我国 2001 年登记在册 的海洛因依赖者有 60 1 万 近年来我国毒品吸 食者数量持续上升 此类人群的手术麻醉有其特 殊性 给临床工作提出一个新的课题 阿片 opioid 包括天然的鸦片如吗啡 半合成的 如海洛因和全合成的如可待因 羟吗啡 丁丙诺 啡 美沙酮 二氢埃托啡 度冷丁 芬太尼等 海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物 即乙 酰吗啡 其毒性是吗啡的10 倍 前 言 海洛因的历史 100年前德国Bayer公司生产出一种吗啡的半合成 衍生物 即二醋吗啡 并命名为海洛因 heroin 其效价是吗啡的2 3倍 能够产生更为强烈的欣 快感和刺激作用 后
2、来 海洛因滥用与海洛因中 毒渐渐给人类带来危害 其常见的严重后果是导 致全身衰竭 直至死亡 而戒毒又非常困难且复 吸率极高 因而严重地危害着人类的身心健康 吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种 耐受 依赖和成瘾 阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片 其作用 效应如镇痛 欣快感等逐渐减弱 换言之 要 达到开始剂量的效应 必须增加使用剂量的现 象 阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断 综合征而继续应用阿片 成瘾 addiction 是耐受和依赖的累积效应 1973年证实脑内有阿片受体 但经过多年的研究 发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受 依 赖和戒断 然后在分子水平上进行了阿片受体后 机制的研究
3、发现阿片受体属于 蛋白偶联受体 生理情况下 通过 蛋白介导 作用于第二信使 蛋白激酶等 促使蛋白磷酸化 以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统 多巴胺系 统 5HT系统 胆碱能系统 组织胺系统 垂体性 腺系统 甲状腺系统 钙离子等离子通道系统等 的正常功能 以保持内环境恒定 病理生理基础 内源性 阿片肽 外源性 阿片类 化合物 1 NA系统 2 多巴胺系统 3 5 HT系统 4 ACh系统 5 HA系统 6 垂体 性腺系统 7 甲状腺系统 8 Ca2 系统 9 AC cAMP系统 10 G蛋白家族系统 阿 片 受 体 阿片受体的作用网络与调节系统 吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合
4、物 EOC 后者进入体内后 抑制体内正常内源 性阿片肽 EOP 的形成和释放 但阿片受体对 EOC很容易产生耐受性 这就迫使吸毒者必须 采用更多的毒品才能保持体内平衡 当中断毒品供给时 体内EOP和EOC都缺乏 阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内 平衡 从中枢到外周各系统的正常运行秩序完 全被搅乱 患者将出现各种症状及并发症 病理生理基础 吸毒病人的实际生理年龄的估算 长期吸食 毒品的患者 心肝肾等重要脏器功能均有明 显损害 二 三十岁的吸毒者实际的器官生 理年龄与其岁数相差很大 表现在长期的睡眠功能障碍 饮食 欲望 激素水平 重要脏器功能下降等等 病理生理基础 血液动力学改变 阿片类毒
5、品可引起全身血液动力学改变 全血 比粘度增加 红细胞压积降低 日久将可能导 致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变 同时可导致心 肝 肾 脑等重要脏器的微 循环障碍 导致功能受损 损害程度呈时间和剂量相关依赖性 中枢神经系统病变 长期吸食海洛因患者脑室 侧脑室 三脑室形态 学均有不同程度的改变 改变的程度与吸食海洛 因的剂量 时间有关 影像学检查可见病理性星形细胞突损害 广泛脑 细胞肿胀 变性 点状坏死 大脑并白质的退行 性改变 脑室系统的扩大 脑动脉血管弹性减退 从而影响脑部血液循环 临床上可见阿片依赖者经常性头痛 失眠 记忆 力下降 疲劳 反应迟钝 智力减退等症状 这 可能与脑血流动力学
6、改变 脑血管功能障碍有关 以上情况构成海洛因中毒性脑病 循环系统 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 海洛因依赖者感染性心内膜炎发 病率日渐多 特别是静脉滥用人群急性感染性心内 膜发病人数急骤上升 是引起猝死的常见原因之一 50 感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起 其次 是溶血性链球菌和真菌 主要是念珠菌属 曲霉菌 属等 感染引起 静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜 和血管内壁粘膜直接受损 形成炎性赘生物和感染 病灶 加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下 当高 毒力的病原体侵入时 往往起病突然 伴高热 寒 战和明显的全身毒血症症状 急性感染性心内膜炎 是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一 据报告 美
7、国纽约死亡的吸毒者中8 死因是细菌 性急性心内膜炎 循环系统 缺血性心肌病 缺血性心肌病 海洛因滥用者长期处于营养不 良状态 加之使心肌长期供血不足 静脉成瘾 者无遏制的滥用污染掺杂毒品 加重了心肌组 织营养障碍和萎缩 引起肌纤维病理性增生 临床特征为心肌纤维化变硬 心脏增大 常发 生心律失常和心力衰竭 海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血 引起 心肌顿抑 病人表现为心前区闷痛 心 悸 出汗 一般心功能可恢复正常 慢性持续 性心肌缺血可引起 心肌冬眠 myocardial hibernation 出现以收缩和舒张功能都障碍 的心力衰竭病理生理变化 循环系统 中毒性心肌病和扩张型心肌病 中毒性
8、心肌病 静脉滥用海洛因混合毒品时 可 发生心肌急性中毒 导致猝死 易引起心肌中毒 的掺加物有奎宁等 它对心肌有直接毒性 往往 造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡 扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病 主要以病毒感染 基因及自身免疫 细胞免疫功 能改变有关 可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯 心肌引起心肌细胞坏死 导致心肌细胞致敏性诱 发自身免疫反应关系最为密切 海洛因依赖者全 身抗病能力低下 免疫机能障碍 为病毒感染提 供了条件和机会 是引起该病播散的主要原因 本病患者多在一年内死亡 治疗及时者可存活20 年以上 循环系统 静脉血管病变 血栓性静脉炎 静脉注射几乎是绝大多数吸毒 者最后的共
9、用方式 血管内注射毒品 使静脉 壁损伤 激活凝血因子 促使血小板粘附 出 现纤维蛋白沉积 导致血栓形成 同时血液动力学改变 静脉血流缓慢使组织缺 氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚 血液流变 学异常 血液呈高凝状态 异常的血液高凝状 态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改 变标志 使滥用个体深层静脉易形成栓塞 循环系统 动脉血管病变 动脉病变 大多由于静脉注射晚期患者 静脉严 重病变已不可用 只好使用动脉注射 海洛因依 赖者动脉并发症亦日渐增多 常见于多发性动脉 炎 大动脉瘤 动脉栓塞坏死性脉管炎等 病理学改变表现为结节性动脉周围炎 坏死性血 管炎常累及肾脏 胃肠道及心脏 若未得到及时 治疗可进
10、一步发展为肾功能衰竭 复发性肺水肿 周围神经炎等 循环系统 肺栓塞 海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混 杂质引起 在西南西北地区吸毒人群所用毒品 大多掺杂有滑石粉 淀粉 苏打 奎宁等 吸 毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过 其除 引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外 其 杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管 的阻塞 长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍 从而引起肺动脉高压 血管栓塞性肺高压 甚至发展为肺心病 肺栓塞发病率和死亡率皆高 据国外报道死亡 率高达40 泌尿系统病变 长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较 高 其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球 蛋白异常直接相关 各种感染性因
11、素 如细菌性心内膜炎或病毒性 肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损 肾内抗 原抗体复合物沉积 肾内弥漫性或局灶性栓塞 表现为复合型肾小球肾炎 临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功 能不全 病理检查显示免疫复合物呈斑块状分 布沉积于肾小球毛细血管基底膜 临床称其为 海洛因肾 或 海洛因性肾功能衰竭 提示与 体液免疫功能异常密切相关 术前应完善实验室检查 详细询问病史 术前 评估非常重要 应详细了解毒品成瘾的种类 剂量 药物治疗情况等 吸毒者在心理和行为上发生扭曲 表现为精神 紧张 亢奋 易激惹或精神忧郁消沉 行为怪 异等 应正确对待这些人的精神变态问题 另外HIV 梅毒 淋病等传染性疾病也很常见
12、 医疗操作中必须加强自我保护意识 不幸的是 此类患者及家属多绝口否认吸毒史 因此 全面体检 尤其四肢的检查对吸毒者 的诊断甚为重要 可仔细观察其四肢是否有陈 旧性针眼 多为静脉注射毒品所致 当发现患者精神异常 头晕 烦躁不安 口鼻 流涕 精神兴奋或抑制 皮肤瘙痒 频繁打哈 欠 呕吐 牙关紧闭 甚至肌肉强直或惊厥等 结合身体四肢有许多扎针针迹 即可诊断为 毒瘾发作 术 前 准 备 吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺 含量是性高潮时的300 400倍 因此 患者在 吸毒中获得几百倍于性高潮的快感 长期以数 百倍的多巴胺递质刺激 其自体分泌的多巴胺 很难满足其自身的多巴胺递质系统需求 所以临床
13、上 多数未吸毒的状态下的吸毒患者的 心率较慢 常见每分钟四十多次的心率 阿托品 处理效果较差 使用异丙肾上腺素应谨慎 心率 提升过快时患者难以耐受 易出现心肌供血不足 心率失常等情况 曾华等对310例海洛因依赖者心电图分析发现69 有心肌缺血 33 5 有心律失常 可将此类患者视为处于苟延残喘 但是药品极端 耐受的状态 术 前 准 备 麻醉应选择镇痛完全 安全可靠的方法 使麻 醉平稳 效果满意 神经阻滞 椎管内麻醉和 全麻都 静脉 吸入 均可应用 硬吸联合 神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减 少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势 麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术 中的阿片戒断症状 但
14、是由于患者对毒品产生依赖性 在临床治疗 中须尽量避免使用阿片类药物 以免产生复吸 麻醉方法的选择 吸毒者在戒毒3个月以上者 麻醉及手术中生命体 征稳定 戒毒2周内的患者饮食较差 体力消耗巨 大 长期大量吸毒者不但心功能受损 而且肝肾功 能也有不同程度的受损 麻醉及手术过程中常常发 生心肾功能不全的症状 处理时应十分谨慎 目前戒毒药品繁多 戒毒药物的作用靶点主要包括 阿片受体 美沙酮 丁丙诺啡 纳曲酮 洛酮等 2 受体 可乐定 洛非西丁等 DA2受体 氯丙嗪 舒必利 以及 受体 东莨菪碱等 多数戒毒药品都对戒毒者有镇静 降低血压及心率 的作用 处于戒毒期间的患者在选择全麻 腰麻及 连续硬膜外麻醉
15、时均易于发生血压大幅度波动及心 率过快等症状 手术中需大量补液 而选择外周神 经阻滞时循环系统较稳定 处于戒毒期间患者的情况 戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经 兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征 一 般在停药后12 24h出现 72h后减轻 主要表现包括 激惹 兴奋 震颤 竖毛 瞳 孔放大 恶心 呕吐 流泪 淌涕 哈欠 肌 肉痉挛 心率加快 血压升高等 在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别 戒断反应 控制戒断症状首选氯胺酮 氯胺酮是 甲基 天门冬氨酸 受体的非特异性拮抗剂 共存在细胞膜上的 受体信号传导系统与阿 片受体信号传导系统有直接作用 通过影响细胞内 蛋白磷酸化 使最后信息通路发生
16、改变 受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和 持续时间 而 受体拮抗剂可增强阿片对神 经损伤性疼痛的疗效 长期使用阿片可快速提高 受体的活性 并使其保持持续功能状态 这 提示 受体在阿片耐受形成中起重要作用 戒断反应的控制 氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后 产生镇 痛和麻醉作用 1993年Trujillo证实NMDA受 体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时 间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖 氯胺酮也可以与阿片受体 胆碱能受体 单胺 受体等结合共同产生镇痛作用 来减少阿片类 的术中用量 临床上也是全麻下快速脱毒治疗 的首选药物 但是 氯胺酮可使部分病人产生精神症状 应 同时以强效神经镇静药 如咪唑安定 羟基 丁酸钠 异丙酚等 分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较 好的选择 戒断反应的控制 2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能 治疗阿片类药的戒断反应 而且能作用于脊髓 胆碱能中间神经上的受体 抑制兴奋性递质 物质 及伤害感受性肽类的释放参与镇痛 还能 作用于蓝斑核 额叶皮层的受体 产生镇静 抗焦虑作用 氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状 因此可乐 定和氯胺酮联合用药不仅
