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1、1无痛性心肌梗死的临床特点急性心肌梗死(AMI)大多数有明显的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛，结合心电图的变化及心肌酶谱变化诊断比较容易。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的症状，相当一部分心肌梗死患者从起病，甚至整个病程中都无胸痛发生，而是以其他系统症状为首发症状，甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死（painlessmyocardial fnfarction,PMI） ，又称不典型心肌梗死。 1 发生率 有资料研究表明，PMI 占所有心肌梗死的 30，且随年龄增大，发生率增加。国外报道 65 岁以上老年心肌梗死无痛型占3060 1 。然而，以上数据可能也抵估了 PMI 的
2、实际发生率，一是以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常 Q 波，因而非 Q波心肌梗死没有被发现；二是心肌梗死易导致心脏猝死，没有尸检证据而未发现；三是一部分心肌梗死患者心电特征随时间的推移而恢复正常，如果在梗死前短期内未做心电图检查，又无典型症状，这部分患者将被漏诊，故此 PMI 实际发生率远远高出以上统计数据。2 发病机制 PMI 发病机制没有明确定论，有报导称可能与神经病变、精神心理因素及免疫系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产J2物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生 PMI 2。冠状动脉狭窄是逐渐形成，心肌长期缺血
3、、缺氧，代偿性侧支循环形成 AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生 PMI 的原因，老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。Conto 认为既往有心衰、脑卒中、年龄75 岁、糖尿病、非白种人及女性是 PMI 的六大危险因素 3。 3 临床症状 PMI 首发症状多见于以下几个方面： 3.1 心力衰竭 以心衰为主要以 PMI 在老年患者中多见，主要表现突发性胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部罗音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自
4、 EMMACE 研究小组的资料表明，PMI 最多见的症状是气短，占 31.8，其次是虚脱4 。 3.2 胃肠道症状 胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易于消化道疾病混淆。呃逆常见于疾病严重患者，且很顽固，少数可有消化道出血或肠麻痹，甚至在查体时可有上腹部压痛及肌紧张。这类患者多伴有窦性心动过缓或其它缓慢型心律失常。 Lusiani 等5 报道 33的 PMI首发症状表现为腹痛、呼吸困难伴腹胀、呃逆胀满感、收缩感或压J3榨感也是心肌梗死的一类特征性表现。 3.3 低血压或休克 以休克首发症状常由于大面积心肌梗死（心肌损害达 40以上）
5、或乳头肌、心室壁、室间隔穿孔，破裂所致。由于心排血量过低引起的脑缺血，患者感到虚弱、大汗、虚脱或有一过性意识丧失。 3.4 脑部症状 PMI 并发神经系统表现，主要为脑供血不足和脑血栓形成，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短期内先后出现，称为“心脑卒中” 。更重要的是神经系统症状可能掩盖心肌梗死症状，主要表现有大脑局灶性障碍，大脑供血不足，以致意识障碍。 3.5 精神症状 心肌梗死患者可以出现晕厥，恐惧、紧张、躁狂、精神病、心脏神经症、极度疲劳等精神症状。这些症状在老年患者较年轻患者更多见，多由于脑供血不足引起。 3.6 外周血管栓塞 外周血管栓塞在极少数情况下能使医生考虑到心脏粘液瘤的
6、诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者突然出现下肢变冷、湿润，出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。 3.7 心律失常 室性心律失常尤其是室性早博多见，还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞，在 60 岁以上患者多见。近一半的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状6。 J43.8 异位疼痛 异位疼痛可能表现为上腹痛、牙痛、颈部痛，软腭痛，肩臂痛，右侧胸痛、上颌痛等，罕见的部位有头部或大腿内侧。 3.9 完全无症状 此类患者自始至终无任何症状，仅有 ECG 可疑心肌梗死图形，而无心肌酶学改变，可被核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。有约一半的 PMI 患者无任何症状。 4 鉴别
7、诊断 对来院就诊具上述症状的病人，急诊鉴别时，应重点考虑以下4 个方面：患者的年龄：因心肌梗死多发于中老年人，故对 40 岁以上的病人，要特别警惕；高血压冠心病史：虽然一部分病人否认有冠 心病史，但若仔细询问，可以从高血压、糖尿病和家族史等方面发现有隐性冠心病的可能；心肌梗死的诱发因素：如情绪激动、过度劳累、饱餐、气候突变等。均与发病有关；心电图检查：心电图的改变是诊断心肌梗死的主要依据之一。当前心电图是一种较为普及且简单易行的检查方法，对疑似病例，应一律做心电图检查，有些病人在发病初期（梗死超急性期） ，心电图可能缺乏典型改变，也不可轻易放过，高度怀疑病例应当仔细观察，记录心电图的动态改变以
8、便确诊，必要时应配合血清酶测定。5 预后 PMI 死亡率高于典型 AMI 症状者。PMI 住院死亡率可高达64.9，因此早期识别 PMI 十分重要。如在溶栓时间窗内要尽早溶栓，目的是使梗死相关血管早期（30-90 分钟） 、完全（血流达J5TIM3 级）及持续开放；缩小梗死面积、改善心脏功能，使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂的发生率明显减少，出院后运动耐量和生活质量得到改善7。此疗法使 AMI的 30 天病死率由 2530降低为 78；PMI 者确诊诊时间延迟，造成静脉内溶栓率低，治愈率大大下降。另外，年龄越大，死亡率越高，IN-CHF 注册研究显示年龄每增加 1 岁，
9、PMI 死亡率升高 2.8 %8；性别对 PMI 预后的影响尚不确定，陈铁全研究报道9，女性的预后比男性略好；也有不同的研究显示10 ，女性PMI 患者的总死亡危险率低于男性。因此对具有糖尿病史、心功能不全史、脑卒中来院就诊的高龄女性应高度警惕是否为心肌梗死，及时进行全导心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白检测，及早诊断，有效救治；对冠心病高危人群及冠心病患者普及 AMI 有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治；一旦发生紧急情况立即抢救，平卧，建立静脉通道，给药，吸氧，心电监护，待病情稳定，由医护人员推车护送入院治疗，以免发生意外。 6 预防 首先应积极预防动脉粥样硬化等冠状动脉病变的发生（一级预防）。
10、如已发生，应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转（二级预防） 。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命（三级预防） 。 一般防治措施发挥病人的主观能动性，配合治疗，说服病人耐心接受长期的防治措施。合理膳食：膳食总热量勿过高，以J6维持正常体重为度。超过正常标准体重者应食用低脂（脂肪占总热量30%、动物性脂肪10%） 、低胆固醇（500mg/d）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。适当的体力劳动和体育活动：活动量应根据原来身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态来规定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。对老年人提倡散步（1 小时/日，分次进行） 、做保健体操、打太极拳等。 提倡
11、不吸烟、不饮烈性酒。药物治疗：静息时心电图或放射性核素心肌显影示已有明显心肌缺血改变者，宜适当减轻工作，或选用硝酸酯、B-阻制剂、钙通道阻制剂、抗血小板药物与抗凝剂及介入性治疗等。参 考 文 献 1Sihurdsson E,Thorheirsson G,Sigvaldason H,et al.Ann InternMed,1995;122(2):96-102. 2王继涛，张秀明.不典型心肌梗死 63 例诊断分析 .中国临床医生，2001，29 （ 10）：48. 3Canto JG,Shlipak MG, Rogers WJ,et al. Prevalence,clinical characte
12、ristics,and mortality amog patients with myocaldial infarction presenting wityout chest pain .JAMA ,2000 ,28(24):426-429. 4Dorsch MF,Lawrance RA,Sapsford RJ ,et al.JAMA,2000;283(24);3223-3229. 5Lusiani L,Perrone A,Pesavento R,et J7al,Angiology,1994;45(1):49-5. 6Shlipak MG,GO AS,Frederick PD,et al.JA
13、m Coll Cardiol .2000;36(3):706-712. 7胡大一，主编.心脏病学实践 2002 规范化治疗.北京：人民卫生出版社，2002.119-120. 8Pulignano G, Sindaco DD, Tavazzi L, et al. Clinical features and outcomes of elderly outpatients with heart failure followed up hospital cardiology units :Data from a large nationwide cardiology database ( IN - CHF Registry) J .Am Heart J, 2002,143 : 45-55. 9陈铁全.影响心力衰竭预后的因素 (附 477 例报告)J. 中国医师杂志, 2005,7 (5):667-668. 10祝善俊,徐成斌主编. 心力衰竭基础与临床 M.北京:人民军医出版社,2001. 312-313.J
