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1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 l 西安市儿童医院心脏中心 l 王 垒 l病毒性心肌炎 Viral MyoCarditis 是由 多种病毒侵犯心脏 引起局灶性或弥温 性心肌间质炎性渗出和心肌纤维变性 坏死或溶解的疾病 有的可伴有心包或 心内膜炎症改变 可导致心肌损伤 心 功能障碍 心律失常和周身症状 可发 生于任何年龄 近年来发生率有增多的 趋势 是儿科常见的心脏疾病之一 l临床上病性轻重悬殊 病程长短不等 预后大多良好 但少数可发生严重心律 失常 心力衰竭 心源性休克 甚至猝 死 也可病程迁延不愈 心脏肥大 遗 有肌永久性损害 并由于免疫反应逐渐 发展为心肌病 据全国九省市 病毒性心 肌炎协作组
2、调查 其发病率占住院病儿 总数的5 97 占门诊病人总数的0 14 一 病因 一 病因 l 一 病原 近年来由于病毒学及免疫病理学的 迅速发展 通过大量动物实验及临床观察 证 明多种病毒皆可引起心肌炎 其中柯萨基病毒 B6 1 6型 最常见 其他如柯萨基病毒A EcHo病毒 脊髓灰质炎病毒 流感及副流感病 毒 腮腺炎病毒 水痘病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒及肝炎病毒等也可能致病 由于 柯萨基病毒具有高度亲心肌性和流行性 据报 导在很多原因不明的心肌炎和心包炎中 约 39 系由柯萨基病毒B所致 l 二 条件因子 罹患病毒感染的机会 很多 而多数不发生心肌炎 在一定条 件下才发病 例如当机体由于
3、继发细菌 感染 特别是链球菌感染 发热 缺 氧 营养不良 接受类固醇或放射治疗 等 而抵抗力低下时 可诱发发病 二 发病机理二 发病机理 l病毒性心肌炎的发病原理至今未完全了解 目 前提出几种学说如下 l 一 病毒学说 一般认为在疾病早期 病 毒可经由血流直接侵入心肌 并在心肌细胞内 复制 致使心肌细胞发生代谢紊乱与营养障碍 而引起心肌细胞的溶解 坏死 水肿及血管 内皮细胞肿胀与间质炎症反应 因从心肌炎患 者的心肌组织中直接分离出病毒 电镜检查发 现病毒颗粒 或应用荧光抗体染色技术证实特 异性病毒抗原 l 二 免疫学说 疾病的后期 病毒多不活动 而由病毒或受损心肌作为抗 原 诱发体液及细 胞免
4、疫反应 此时病毒感染的全身症状基本消 退 病毒分离已转阴性 才出现心脏受累的征 象 符合变态反应性疾患的规律 在患者血中 可测到抗 心肌抗体的增加 部分患者表现为慢 性心肌炎 符合自身免疫反应 这类病例的尸 解中常可在心肌内发现免疫球蛋白 IgG 及 补体 1C 的沉淀等 以上现象说明本病的发 病机理有变态反应或自身免疫反应参与 l 三 生化机制 正常心肌代谢可产生高活性物 质 即所谓活性氧 O 2 超氧化物阴离子自 由基 HO 羟氧自由基 H2O2 过氧化 氢 等 而正常心肌组织含有许多抗氧化物质 如SOD 超氧化物歧化酶 CAT 过氧化 氢酶 GSH PX 谷胱甘肽过氧化酶 POD 过氧化
5、酶 及维生素C E和硒等 可以 清除或协助清除活性氧 以保持活性氧的生成 和清除的动态平衡 使心肌细胞免疫受活性氧 损害和维持正常生理功能 l当机体感染病毒或细菌时 中性粒细胞在吞噬 微生物时耗量增加 发生 呼吸大爆发 产生大 量超氧阴离子自由基 当心肌缺血 缺氧时 能量代谢障碍 ATP降解为次黄嘌呤 并在组 织中堆积 同时黄嘌呤脱氢酶 D型 转化黄 嘌呤氧化酶 O型 催化次黄嘌呤和黄嘌呤 代谢 产生氧自由基 同时免疫反应过程中产 生的抗体复合物 补体等可促进吞噬细胞产生 超氧阴离自由基等 因此可能导致细胞内活性 氧增多 引起心肌细胞核酸断裂 多糖聚解 不饱和酯肪酸过氧化而损伤心肌 l以上是自
6、由基对心肌炎细胞损害作用的 生化机制推测 最近研究发现病毒性心 肌炎患者红细胞SOD急性期降低 血中 脂质过氧化物 LPO 增高 而恢复期 前者升高 后者降低 使用抗氧化剂治 疗有一定效果 三 病理三 病理 l急性心肌炎病理改变轻重不等 轻者常以局灶 性病变为主 而重者则多呈弥漫性病变 局灶 性病变的心肌外观正常 而弥漫性者则心肌苍 白 松软 心脏呈不同程度的扩大 增重 镜 检可见病变部位的心肌纤维变性或断裂 心肌 细胞溶解 水肿 坏死 间质有不同程度水肿 以及淋巴细胞 单核细胞和少数多核细胞浸润 病变以左室及室间隔最显著 可波及心包 心内膜及传导系统 l慢性病例心脏扩大 心肌间质炎症浸润 及
7、心肌纤维化并有瘢痕组织形成 心内 膜呈弥漫性或局恨性增厚 血管内皮肿 胀等变化 四 临床表现 四 临床表现 l病情轻重悬殊 轻症可无明显自觉症状 仅有 心电图改变 重型可出现严重的心律紊乱 充 血性心力衰 心源性休克 甚至个别患者因此 而死亡 大约有1 3以上病例在发病前1 3周或 发病同时呼吸道或消化道病毒感染 同时伴有 发热 咳嗽 咽痛 周身不适 腹泻 皮疹等 症状 继而出现心脏症状如年长儿常诉心悸 气短 胸 心前区不适或疼痛 疲乏感等 l发病初期常有腹痛 纳差 恶心 呕吐 头晕 头痛等表现 三个月以内婴儿有拒乳 苍白 紫绀 四肢凉 两眼凝视等症状 心力衰竭 者 呼吸急促 突然腹痛 紫绀
8、浮肿等 心 源性休克者 烦燥不安 面色苍白 皮肤发花 四肢厥冷或末梢发绀等 发生窦性停搏或心 室纤颤时可突然死亡 高度房室传导阻滞在心 室自身节律未建立前 由于脑缺氧而引起抽搐 昏迷称心脑综合征 如病情拖延至慢性期 常表现为进行性充血心力衰竭 全心扩大 可 伴有各种心律失常 l临床上常缺乏相应体征 多数心尖区第一音低 钝 一般无器质性杂音 仅在胸前或心尖区闻 及I II级吹风样收缩期杂音 有时可闻及奔马 律或心包摩擦音 心律失常多见如阵发性心动 过速 异位搏动 心房纤颤 心室扑动 停搏 等 严重者心脏扩大 脉细速 颈静脉怒张 肝肿大和压痛 肺部罗音等 或面色苍白 四 肢厥冷 皮肤发花 指 趾
9、紫绀 血压下降 等 五 辅助检查五 辅助检查 l 一 实验室检查 l 1 一般检查 白细胞总数1 2万之间 中性 粒细胞偏高 血压沉 抗 O 大多数正常 l 2 血清酶测定 肌酸磷酸激酶 CPK 乳 酸脱氢酶 LDH 及其同功酶 MB 谷草 转氨酶 COT 在病程早期可增高 超氧化歧 化酶 SOD 急性期降低 l3 病毒分离 从心包 心肌或心内膜分离 到病毒 或用免疫荧光抗 体检查找到心 肌中有特异的病毒抗原 电镜检查心肌 发现有病毒颗粒 可以确定诊断 咽洗 液 粪便 血液 心包液中分离出病毒 同时结合恢复期血清中同型病毒中和 抗体滴度较第1份血清升高或下降4倍以 上 则有助于病原诊断 l4
10、抗体测定与病毒核酸检测 型物异性抗 体 补体结合抗体的测定以及用分子杂 交法或聚合酶链反应 PCR 检测心肌 细胞内的病毒核酸也有助于病原诊断 部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗体 出现 一般于短期内恢复 如持续提高 表示心肌炎病变处于活动期 二 心电图检查 二 心电图检查 l心电图在急性期有多变与易变的物点 对可疑病例应反复检查 以助诊断 其 主要变化为ST T改变 各种心律紊乱和 传导阻滞 l1 ST T段及QRS波的改变 ST段下降 心 包积液时可见抬高 T波低平 双向或 倒置 可有低电压 Q T间期延长 大片 心肌坏死时有宽大的Q波 类似心肌梗死 l2 心律紊乱 除窦性心动过速 窦性心动
11、过缓外 可见各种早搏 房性 室性 结性 其中以 室 性早搏多见 室上性或室性心动过速 心房 扑动或颤动 室颤也可见 l 3 传导阻滞 窦房 房室或室内传导阻滞颇 为常见 其中以I II度房室传导阻滞最多见 l 恢复期以各种类型的早搏为多见 少数为 慢性期病儿可有房室肥厚的改变 三 三 X X线检查线检查 l心影正常或不同程度的增大 多数为轻 度增大 若反复迁延不愈或合并心力衰 竭 心脏扩大明显 后者可见心搏动减 弱 伴肺淤血 肺水肿或胸腔少量积液 有心包炎时 有积液征 四 心内膜心肌活检 四 心内膜心肌活检 EMBEMB l心导管法心内膜心肌活检 在成人患者中早已 开展 小儿患者仅是近年才有报
12、导 为心肌炎 诊断提供了病理学依据 据报导 原因不明 的心律失常 充血性心力衰竭患者 经EMB证 明约40 为心肌炎 临床表现和组织学相关 性较差 原因是EMB取材很小且局限 以及取 材时不一定是最佳机会 EMB本身可导致心 肌细胞收缩 而出现一些病理性伪迹 因此对 于EMB活检病理无心肌炎表现者不一定代表心 脏无心肌炎 此时临床医师不能忽视临床诊断 此项检杳一般医院尚难开展 不做为常规检 查项目 l 六 诊断要点 六 诊断要点 l一 临床诊断依据 中华儿科杂志编 辑委员会1999年9月 昆明 l 一 心功能不全 心源性休克或心脑综合 征 l 二 心脏扩大 线 超声心动图检查具 有表现之一 l
13、 三 心电图改变 以 波为主的2个或2个 以上主要导联 5 的 改变持续4天以上伴动态变化 窦 房传导阻滞 房室传导阻滞 完全性右或 左束支阻滞 成联律 多形 多源 成对 或并行性早搏 非房室结及房室折返引起 的异位性心动过速 低电压 新生儿除外 及异常 波 l四 升高或心肌肌钙蛋白 或 阳性 l一 病原学诊断依据 l 一 确诊指标 自患儿心内膜 心肌 心 包 活检 病理 或心包穿刺液检查 发现 以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起 l1 分离到病毒 l2 用病毒核酸探针查到病毒核酸 l3 特异性病毒抗体阳性 l 二 参考依据 有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起 l1 自患儿粪便 咽
14、拭子或血液中分离到病 毒 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升 高或降低4倍以上 l2 病程早期患儿血中特异性 抗体阳性 l用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 三 确诊依据三 确诊依据 l 一 具备临床诊断依据2项 可临床诊断为心肌 炎 发病同时或发病前1 3周有病毒感染的证 据支持诊断者 l 二 同时具备病原学确诊依据之一 可确诊为病 毒性心肌炎 具备病原学参考依据之一 可临床 诊断为病毒性心肌炎 l 三 凡不具备确诊依据 应给予必要的治疗或随 诊 根据病情变化 确诊或除外心肌炎 四 临型分型与分期 四 临型分型与分期 l 1 普通型 轻型 症状轻 X线无明显改 变 心电图仅表现窦性心动
15、过速 过缓或ST T 改变 l 2 心律失常型 主要表现各种心律失常或 传导阻滞 l 3 心衰型 表现进行性心力衰竭 l 4 心休型 病势凶猛 短期内出现面色苍 白 发绀 多汗 肢凉 皮肤花斑 脉搏细弱 血压下降或不能测得 l 5 心脑型 心肌炎伴有神经症状如嗜 睡 抽搐 脑膜剌激征阳性及及脑脊液 改变 l四 应除外风湿性心肌炎 中毒性心肌 炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代 谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进 症 原发性心肌病 原发性心内膜弹力 纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心 脏自主神经功能异常 受体功能亢进及 药物引起的心电图改变 四 分期四 分期 l 一 急性期 新发病 症状及检查阳
16、性发现 明显且多变 一般病程在半年以内 l 二 迁延期 临床症状反复出现 客观检查 指标迁延不愈 病程多在半年以上 l 三 慢性期 进行性心脏增大 反复心力 衰竭或心律失常 病情时轻时重 病程在1 年以上 五 鉴别诊断五 鉴别诊断 l在考虑九省市心肌炎协作组制订的心肌炎诊断 标准时 应首先除外其他疾患 包括风湿性心 肌炎 中毒性心肌炎 结核性心包炎 先天性 心脏病 胶元性疾病或代谢性疾病或代谢性疾 病的心肌损害 包括维生素B1缺乏症 原发性 心肌病 先天必房室传导阻滞 高原性心脏病 克山病 川崎病 良性早搏和神经功能紊乱 电解质紊乱及药物等引起的心电图改变 现 重点描述下列四种疾病的临床特点 以资鉴别 l 一 原发性心内膜弹力纤维增生症 相似之处 为心脏扩大 反复出现心力衰竭 可见心源性 休克 但本病多发生在6个月以下的小婴儿 心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累 及整个心脏 心电图及超声心动图检查均显示 左室肥厚为主 临床表现为反复发作的左心衰 竭症状 心脏肥大 心音减弱 无杂音或有轻 度收缩期杂音 无病毒感染的病史或症状 无 病毒性心肌炎的实验室检查改变 l 二 中毒性心肌炎
