《压力性损伤专业ppt课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压力性损伤专业ppt课件.pptx（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 张树芸 压疮护理新进展 1 压疮新概念 压力性损伤 美国国家压疮咨询委员会 National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP 2016年4月13日公布了一项术语 更改声明 将 压力性溃疡 Pressure ulcer 更改为 压力性损伤 Pressure injury 并且更新了压力性损伤的分期系 统 2 褥疮 压力性溃疡 压力性损伤 3 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中 压力 性损伤 替代了 压力性溃疡 这一更改更加 准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤 在之前的分期系统中 1期和深部组织损伤期用来 描述完整的损伤皮肤 其余分期描述开放性溃
2、疡 皮肤 由于所有的分期都将损伤纳入了 压力性 溃疡 的范畴 这导致了一些混淆 除了术语的改变 新的分期系统中 阿拉伯数字 替代了罗马数字 可疑深部组织损伤 名称中 去除了 可疑 二字 另外还增加了 医疗器械 相关性压力性损伤 以及 粘膜压力性损伤 两 个定义 4 压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处 医疗或其它器械 下的皮肤和 或软组织的局部损伤 可表现为完 整皮肤或开放性溃疡 可能会伴疼痛感 损伤 是由于强烈和 或长期存在的压力或压力联合剪 切力导致 软组织对压力和剪切力的耐受性可 能会受到微环境 营养 灌注 合并症以及软 组织情况的影响 5 6 1期 指压时红斑不会消失 非苍白性红斑
3、 局部皮肤完好 出现压之不变白的红斑 深色 皮肤表现可能不同 指压变白红斑或者感觉 皮温 硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先 出现 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化 因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损 伤 7 8 2期 部分真皮层损失 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活 性 呈粉色或红色 湿润 也可表现为完整的 或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴 露 无肉芽组织 腐肉 焦痂 该期损伤往往 是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力 以 及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描 述潮湿相关性皮肤损伤 比如失禁性皮炎 皱 褶处皮炎 以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者 创伤伤口 皮肤撕脱伤 烧伤
4、 擦伤 9 10 3期 全层皮肤缺损 全层皮肤缺失 常常可见脂肪 肉芽组织和边 缘内卷 可见腐肉和 或焦痂 不同解剖位置的 组织损伤的深度存在差异 脂肪丰富的区域会 发展成深部伤口 可能会出现潜行或窦道 无 筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨和 或骨暴露 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则为不 可分期压力性损伤 11 12 4期 组织全层缺失 全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋 膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨头 可见腐 肉和 或焦痂 常常会出现边缘内卷 窦道和 或 潜行 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差 异 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则 为不可分期压力性损伤 13 14 不明确分期
5、压力性损伤 掩盖了全层 组织和组织全损 全层皮肤和组织缺失 由于被腐肉和 焦痂掩盖 不能确认组织缺失的程度 只有去除足够的 腐肉和 或焦痂 才能判断损伤是3期还是4期 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 表现为 干燥 紧密粘附 完整无红斑和波动感 不应去 除 15 16 深部组织压力性损伤 持久性非苍白 性发红 褐红色或紫色变化 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红 色 栗色或紫色 或表皮分离呈现黑色的伤口床或 充血水疱 疼痛和温度变化通常先于颜色改变出 现 深色皮肤的颜色表现可能不同 这种损伤是由 于强烈和 或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌 肉交界面导致 该期伤口可迅速发展暴露组织缺失 的
6、实际程度 也可能溶解而不出现组织缺失 如果 可见坏死组织 皮下组织 肉芽组织 筋膜 肌肉 或其他深层结构 说明这是全皮层的压力性损伤 不可分期 3期或4期 该分期不可用于描述血 管 创伤 神经性伤口或皮肤病 17 18 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的 原因 医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械形状一致 这一类损 伤可以根据上述分期系统进行分期 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位 粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖 特点 这一类损伤无法进行分期 19 怎样预防压力性损
7、伤呢 20 压疮 预防制 定计划 风险 评估 皮肤评 估 皮肤护 理 压力重 新分配 摩擦力 剪切力 管理 便失 禁 潮 湿管理 营养评 估与管 理 教育 21 现代护理发展方向 预防胜于治 疗 着重效 果 节 省成本 防治结 合 22 23 风险评估工具 诺顿评 估 表 安德森评估 表 杰克逊评 估表 Braden评 估表 Waterlow 评估表 病人在住院期间可能会发生不可避免的压 疮一定要做好签字工作 24 我科使用Braden评估量表 评分标准 总分23分 最低6分 15 18分为低级危险 13 14分为中 度危险 10 12分为高度危险 9分为非常危险 注明 18分 提示病人有发生
8、压疮的危险 建议采 取预防措施 25 入院病人压疮危险因素分析流程入院病人压疮危险因素分析流程 新病人入院 低危 15 18分 高危 12分以下 中危 12 14分 判断是否压疮高危病人 活动方式 活动能力 感觉潮湿 营养 压力 摩擦力 剪切力 纠正存在的问题 用Braden评估表进行评分 是否 填写高危压疮报表 并在护理记录单上记录 对患者及家属进行 压疮健康宣教 责任护士关注 患者情况 26 目前临床存在的主要问题 评估不够重视 评估后未制定护理计划或有计划未实施 压疮存在漏报现象 护理人员 患者或家属在压疮预 防与护理时 还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 27 预防压疮的误区预防压疮
9、的误区 注意 检查危险区域的皮肤 在危险区域 禁止 以下行为 拿捏按摩 伤害皮下组织 增加剪切力 酒精 热水擦拭 皮肤干燥 不要使用粉剂 滑石粉 拍到皮肤皱折处 涂抹凡士林 氧化锌等油性剂 无透气性亦无呼 吸功能 其水分蒸发量维持在一个较低水平 远低于 正常皮肤的水蒸发量 使用烤灯 等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧 量增加进而造成细胞缺血 甚至坏死 28 1 局部使用气垫圈 对于肥胖和水肿患者 气垫圈使局部血循环受阻 造成静脉充血与水肿 同时妨碍汗液蒸发而刺激 皮肤 不宜使用 2 局部按摩 局部按摩使骨突处组织血流量下降 组织活检显 示该处组织水肿 分离 应避免以按摩作为各级压 疮的处理措施
10、3 使用乳胶手套充水预防压疮 预防压疮的误区预防压疮的误区 29 预防压疮的误区预防压疮的误区 减压垫取代翻身 30 减压护理 支撑面 充气垫床 水床 海绵垫 软枕 凝胶垫 卧位选择 定时翻身 可间歇解除躯体个部位压力 预防压 疮最有效的措施 变换 体位 侧卧位30度角 双足跟 双肩胛及枕部五个点压力减至最 低 用保护垫 科减轻足根的压力 抬高床头不超过30度角 除非有医疗条件限制 如果没有 禁忌症鼓励患者采取30 40度角的侧卧位或者平卧位 用膝 枕 挡脚枕角压力降至最低 31 变换体位 及时正确翻身 给予患者安全体位 32 失禁管理 尽可能发现并去除引起浸渍的原因 联合使用锁液吸收垫和商品
11、化隔离层产品 时用吸收垫或尿垫时尽量去除皱褶 保持平整 吸收垫过敏者须跟换产品 厂家 卧床时可使用床上大便器和尿壶 避免因失禁而饮水过少 勤翻身 尽量不用导尿 减少尿路感染的风险 有严重尿失 禁污染压疮区域 可短时间时用留置尿管 33 营养评估与管理 早期营养筛查与干 预预 提供注册营养师 遵循营养指南 摄入足够的液体 肠内或肠外营养支 持 34 对患者及家属进行健康教育 了解压疮发病的原因 评估患者 倾听患者的主诉 关注患者的疼痛 压疮预防及护理知识 普及 35 怎样进行压疮的护理 怎样进行压疮的护理 怎样进行压疮的护理 怎样进行压疮的护理 36 湿性伤口愈合理念 使用含有湿性成份的水化敷料
12、来覆盖伤口表面 并被进一步描述为当时用防水膜 用粘胶将其密封于 伤口周围 覆盖伤口是保持的湿性环境 湿性伤口愈合保持创面 湿润 提供最佳的伤口 愈合环境组织脱水和浸 渍风险降至最低 减少 敷料更换期间的伤口疼 痛 并提高患者的生活 质量 37 湿性伤口环境相比于干性伤口环境 增加生长因子与其靶细胞相互作用 预防组织 脱水和细胞死亡 加速血管生成 减少伤口疼痛 增加坏死组织 分解 38 伤口评估 伤口的 评估 伤口气 味 伤口的 潜行或 窦道 伤口感 染 伤口温 度 伤口位 置 伤口大 小 伤口渗 液 伤口大 小 伤口的 深度 伤口边 缘及周 围皮肤 伤口颜 色 39 全身因素评估 疾病 营养
13、状况 服药 情况 心理 状体 40 41 伤口清洗 生理盐盐水 饮饮用水 蒸馏馏 水 冷开水 注射器或冲淋设备设备 冲洗伤伤口 污污染严严重的伤伤口使用压压力冲洗或脉冲式冲 洗 清洗液 8 12磅 平方英寸 30ml注射器加头皮 针 距离伤口1英寸 2 5cm 处冲洗 伤口 清洗方法 冲洗压压力 41 伤口清创 物理方式 冲洗 涡涡流 加压冲洗 机械清创创 外科清创创 超声刀清创创 化学清创 含碘产产品 自溶性清创 使用水合或保湿敷料 生物清创 虫卵治疗疗 酶 使用酶制剂剂促进进坏死组织组织 血块块和纤维组织纤维组织 溶解 42 辅料选择和使用 薄膜类敷料 外层敷料 液体敷料可用于压疮预防和1
14、期压疮患者 43 辅料选择和使用 水胶体敷料 清洁的2期压疮 未感染的浅表型3期 深度溃疡上层敷料 44 辅料选择和使用 水凝胶敷料 浅表性轻度渗出 干燥的伤口床 45 辅料选择和使用 硅胶敷料 压疮高危患者 好发部位 预防医疗器械性压疮 46 辅料选择和使用 藻酸盐类敷料 中度或重度渗出 感染压疮的联合治疗 47 辅料选择和使用 泡沫类敷料 渗出性2期 浅表性3期 48 辅料选择和使用 含碘敷料 注意 碘过敏 甲状 腺疾病者慎用 49 辅料选择和使用 含银敷料 感染或严重污然 50 辅料选择和使用 纱布 其他类型保湿敷料不 能使用 注意 清洁 开放的 压疮避免使用纱布 51 病例介绍 52 谢谢聆听谢谢聆听 53
