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1、压疮伤口处理压疮伤口处理 蚌埠医学院第一附属医院 陈景侠 1 一 压疮的定义 分期 2 压压 疮疮 Pressure ulcer 压力性溃疡 Pressure sore 压疮 Bed sore 褥疮 3 最新定义 压力性损伤最新定义 压力性损伤 皮肤和皮下组织的局限性损伤 通常 发生在骨隆突处 一般由压力或压力联 合剪切力引起 有一些相关的不易区分 的因素与压力性损伤的发生有关 但这 些因素对压疮发生的重要性扔有待进一 步研究阐明 4 压疮的分期压疮的分期 分 为 四 期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 瘀血红润期 5 伤口组织损害程度分类伤口组织损害程度分类 第一期 第二期 第三期 第四
2、期 6 伤口组织损害程度分类伤口组织损害程度分类 第一期 皮肤完整 血管受损 出现指压不变白的红印 深色皮肤 7 伤口组织损害程度分类伤口组织损害程度分类 第二期伤口 皮肤破损 但未超过真皮 可出现水泡 无腐肉 8 伤口组织损害程度分类伤口组织损害程度分类 第三期伤口 表皮和真皮完全受损 深达皮下组织 可出现坏死组织和凹洞 9 伤口组织损害程度分类伤口组织损害程度分类 第四期伤口 深至筋膜 肌肉和骨头 伤口穿透皮下组织 有广泛的坏死 有坏死组织或黑痂 10 不可分期 11 可疑深部组织损伤 最新分期去除 可疑 深部组织损伤 局部皮肤完整 但可出 现颜色改变 如紫色或 褐红色 或充血水疱 与周围
3、组织相比 受损 区域可能有疼痛 硬块 发热等 12 注意 器械相关性压疮 13 哪些器械容易造成皮肤压力性损伤 哪些器械容易造成皮肤压力性损伤 14 二 常用敷料知识 15 传统伤口处理方法及弊病传统伤口处理方法及弊病 方法 保持开放伤口 促进伤口结痂 伤口干燥 弊病 伤口脱水 结痂 不利于上皮细胞爬行 生物活性物质丢失 愈合速度缓慢 患者疼痛 敷料与创面粘连 更换敷料时再次性机械损伤 16 现代伤口愈合理论 伤口湿性愈合 适度湿润的环境 密闭的环境 17 不同的敷料的特点 18 惰性敷料惰性敷料 传统敷料传统敷料 u纱布 合成纤维布 塑料膜性不粘纱布 湿性不 粘纱布 如 凡士林纱布 石蜡油纱
4、布等 19 传统惰性敷料的优缺点传统惰性敷料的优缺点 优点 保护创面 有吸收性 制作简单 价格便宜 可无副作用 缺点 换药时易出血 吸收量少 换药次数频繁 容易干燥 创面粘连 造 成再次损伤 浸透后 细菌容易入侵 20 现代常用新型敷料的种类现代常用新型敷料的种类 透明薄膜敷料 如3m薄膜 IV3000等 水胶体敷料 如康惠尔透明贴 溃疡贴 粉 安普贴 多爱肤 德湿可等 水凝胶 清创胶 清得佳 得湿舒等 藻酸盐敷料 优赛 液超妥 藻酸钙钠盐 德 湿康等 泡沫类敷料 如渗液吸收贴 痊愈妥 得湿 舒等 亲水性纤维 如爱康肤 银离子敷料 如藻酸盐银 爱康肤银 泡沫 银 优拓SSD等 岛状敷料 油纱敷
5、料 21 1 1 水凝胶类敷料 水凝胶类敷料 成份 是由羧甲基纤维素钠加以纯化水组成 优点 提供湿性 微酸的愈合环境 保护创面 减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜 肌腱 内脏器官等 注意事项 涂抹过多容易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定 22 2 2 泡沫敷料 泡沫敷料 特殊的3D发泡结 构 能快速 大 量吸收伤口渗出 液 并原位保留 保持伤口局部 湿润 不与伤口粘连 避 免更换敷料时再次 性机械损伤 即使在压力绷带下 吸收渗出液的性 能依然卓著 表层PU半透膜 完 全阻隔外界细菌及 颗粒性异物 同时 允许伤口与环境进 行
6、自由的气体交换 隔水功能 使患 者的日常生活如淋 浴不受干扰 柔软的泡沫垫 可均匀分散压力 23 泡沫垫使得伤口局部压力重新 分布 从而缓解受压情况 改 善局部血液循环 泡沫为3D束状发泡式结构 吸 收渗液后 同时锁住水份 避 免渗液回渗至伤口 造成伤口 的过度湿润 粘贴泡沫敷料时 应当将手套摘下 以免泡沫敷料的粘胶 粘到手套上 造成浪费 敷料的隔热作用 使伤口局部温度接近正常体温 确保细胞 分裂处于最佳状态 2 泡沫敷料 24 3 3 藻酸盐敷料 藻酸盐敷料 成份 从天然海藻植物里提炼的 无纤维化生产的敷料 含有 藻酸钙盐成分 优点 提供湿性愈合环境 感染伤口 止血 保护创面 减轻伤口疼痛
7、促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量18倍 填充腔隙 瘘管 窦道等 缺点 不能用于干痂伤口 无粘性产品需要二级敷料固定 25 藻酸盐敷料的适应症 黄色期 红色期大量渗液的伤口 有深腔 窦道 潜行的伤口 有少量渗血的伤口 擦伤 供皮区 PICC术后穿刺点止血 3 藻酸盐敷料 26 4 4 新型含银敷料 新型含银敷料 成份 敷料中含有或敷料表面涂有 银离子 金 属银或银化合物 优点 提供湿性愈合环境 保护创面 减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌 控制感染 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液 缺点 使用时间超过2个月需重新评估 不能用在良好生长的肉芽伤口上 会有轻微伤口着色现象 可用
8、生理盐水清 洗消除 27 藻酸盐银敷料藻酸盐银敷料 成分 高聚藻酸钙盐纤维 羧甲基纤维素钠 银离子 聚合物 含银量0 6 作用 吸收渗出液后释放银离子 通过有效抗菌和 高吸收量促进伤口愈合 抗菌效果长达7天 适应症 中到重度渗出的伤口 压疮 下肢溃疡 糖尿病性溃疡 II度烧 伤 植皮区 供皮区 创伤伤口 腔洞型伤口 肛周脓肿 感染伤口 Page 28 28 使用方法及注意事项 需要二层敷料 可使用水胶体敷料或泡沫敷料 根据渗出的情况决定是否更换 最初可能会每天 更换 最长可7天更换一次 Page 29 藻酸盐银敷料 29 水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 30 水胶体敷料
9、 透明贴 溃疡贴 水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 成份 主要由羧甲基纤维素钠 CMC 组成 优点 提供湿性的愈合环境 保护创面 减轻伤口疼痛 吸收少到中量的 渗液 促进 肉芽组织及上皮组织生长 溶解坏死组织 可沐浴且外表美观 不易被大小 便浸湿 可预防疤痕形成 缺点 不适用于渗液多的伤口 周围皮肤 脆弱或感染伤口不能使用 31 7 7 水胶体油纱 水胶体油纱 特点 是一种添加了水胶体颗粒 CMC 的凡士林纱 布 可增强其吸收性 吸收渗液后形成凝胶 既保 持伤口湿润环境 又不与伤口粘连 促进伤口愈合 适应症 浅表的创伤 溃疡 烧伤和皮肤移植 优 点 有吸收性 不粘伤口 减低粘性 移动时无创伤 缺 点
10、 需二层敷料 32 Page 33 33 三 压疮创面处理三 压疮创面处理 1 评估 2 伤口清洗 3 伤口清创 4 感染伤口的处理 5 疼痛管理 6 伤口敷料的选择 34 1 1 压疮评估 压疮评估 全身评估 有无现存或潜在的慢性系统下疾病 全身营养状况 是否长期使用激素或免疫抑制剂 是否正在进行放疗或化疗 是否存在低蛋白血症 组织血流灌注情况 神经系统损害情况 是否吸烟 等 局部评估 部位 大小 渗液 伤口床表面 伤口 感染征 周围皮肤 伤口边缘 气味 潜行或腔隙 等 35 局部局部评估方法评估方法 一视二嗅三触四量伍摄六记 一视 判断伤口的分期 观察伤口部位 颜色 外观 伤口边缘及周围皮
11、肤情况 渗液性状等 二嗅 闻伤口气味 三触 触摸伤口周围组织肿胀的程度和范 围 四量 测量伤口大小 深度 潜行 窦道 的方向及深度 伍摄 摄取照片 六记 记录 36 一视 伤口的外观和颜色一视 伤口的外观和颜色 描述伤口外观的颜色 用 四分之几 或其倍数描 述 例如 25 红色组织 25 黄色腐肉 50 黑色坏死组 织 37 一视 伤口渗液一视 伤口渗液 测量伤口的渗出液 清澈 橙黄色浆性液 淡红色血性浆液 脓性液 黄色 绿色 或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体 伤口渗液随愈合阶段的变化 少量 5ml 24h 中量5 10ml 24h 大量 10ml 24h 38 伤口的二维测量 四量 头 测量表面
12、最宽 最长处 以 头为坐标 纵向为长 横向 为宽 用长 宽表示 用cm作单位 39 伤口的三维测量 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处 去掉皮肤外面 的部分后放在厘米尺上测量 40 测量伤口的潜行深度 潜行是指周围皮肤边缘与伤口床形成的袋状空穴 用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量 记录方法 用顺时针方向记录 如6 7点间3cm潜行 41 测量伤口的窦道深度 窦道 指由体表通向深部组织的病理性盲管 有一个开 口通向体表 42 2 2 伤口清洗 伤口清洗 生理盐水 蒸馏水等清洗压疮伤口 抗菌溶液清洗有坏死组织 感染 可疑 感染和细菌定植的压疮创面 冲洗 擦洗 涡流冲洗等清洗创面 注 意提供适当的压力以去除
13、异物和组织碎 片 注意避免损失伤口床 43 3 3 伤口清创 伤口清创 物理 化学 生物 机械清创 自溶清创 锐器清创 44 物理清创物理清创 超声波清创超声波清创 45 超声雾化水流技术 简称水刀 Hydrosurgery 是近年推出的无痛清创技术之一 其基本原 理是基于液体喷射技术 应用精确控制的超 声速细水流去除伤口床的腐肉 组织碎片 菌落等 同时保持伤口床的干净湿润 46 化学清创化学清创 使用化学制剂杀灭细菌 例如 碘伏 磺胺 嘧啶银 银敷料等 47 生物清创生物清创 蛆虫蛆虫 由于抗生素耐药 性的出现 蛆虫 方法又重新在一 些国家流行起来 应用蛆虫来处 理腿部溃疡已经 取得了可喜成
14、绩 48 机械性清创机械性清创 1 高压性冲洗法 对潜行性腔穴较有效 但应注意冲洗的压力 避免伤害到健康细胞 同时使用此方法细 菌容易被冲入组织内 高压性冲洗法有使用 大型针筒 选用30ml注射器 16号套管针头 或冲洗器进行冲洗有潜行的伤口 在有些 感染的广泛深部骨科伤口 以抗生素药水进 行连续性伤口冲洗 以输液管接入伤口内面 49 机械性清创机械性清创 2 机械性洗刷 mechanical abrasion 每次换药时用生理盐水棉球清洗伤口 可以将伤口表面的坏死组织清洗掉 50 机械性清创机械性清创 3 由湿至干的敷料使用 wet to dry dressing 将湿纱布放在伤口内或上面
15、干后 坏死组织会附于纱布上一并除去 优点 能清除少量坏死组织 价廉 缺点 清除坏死组织时容易伤害到健康 的肉芽组织 易引起病人的疼痛 51 机械性清创机械性清创 水疗法 是将伤口局部或全身侵入到有 旋涡冲力的大浴盆 水池或水盆中 用 震动 波浪或莲喷头水管冲洗的方法 软化或去除坏死组织 搔扒法 刮匙或镊子在创面上搔刮 清 除坏死组织 病人会感觉疼痛 52 自溶性清创理论自溶性清创理论 概念 应用湿性愈合敷料 水凝胶类 使伤口水 化或保持伤口湿润 达到痂皮软化 坏死组织液化 溶解 清除出伤口 使伤口洁净的目的 优点 无痛 无创 无出血并易接受 缺点 过程慢 耗时长 有时会浸渍周围的皮肤 需要特别
16、的皮肤保护措施 对策 结合保守性锐器清创可缩短清创期 53 保守性锐器清创保守性锐器清创 使用器械 手术刀 剪 去除无活性的组织或坏死组织 不伤及正常组织 不出血 不引起疼痛 可在床边进行 54 联合清创联合清创 自溶清创联合保守性锐器清创 自溶清创联合机械性清创 机械性清创联合保守性锐器清创 55 56 5 5 疼痛管理 疼痛管理 充分的评估 充分的湿润 揭除敷料动作轻柔 分散注意力 57 5 5 疼痛管理 疼痛管理 局麻 湿敷麻醉 红外线联合利多卡因 换药前使用镇痛剂 自溶清创 新型敷料应用 耐心 58 4 4 感染伤口的处理 感染伤口的处理 识别伤口感染的症状 典型症状红 肿 热 痛和 蜂窝织炎 其他症状为伤口愈合延迟 脓性渗出 肉芽组织脆弱 伤口异常疼痛或出现异味等 当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状 或者骨外露 肌腱外露 骨质粗糙或破坏时 应做 伤口组织的细菌培养和药敏试验 最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料 伤口有感染播散或全身感染症状 遵医嘱全身应用 抗生素 59 期压疮护理方案期压疮护理方案 方案 用生理盐水清洗 擦干 在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其
