《2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2010急性ST段抬高心肌梗死 诊断和治疗指南解读 侯燕云 主任医师 指南产生的背景 l2001年急性心肌梗死诊断的治疗指南 l2007心肌梗死全球统一会议 l2007 2009更新后的ST段抬高型心肌梗死治疗指南 l2008年ST段抬高型心肌梗死处理指南 l2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 本指南对治疗的建议以国际通用 方式表示 l证据级别 lA 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 lB 资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究 lC 专家共识 或 小型临床试验 回顾性研究或注册登记 l 建议分类 l 类 已证实和一致公认某治疗措施有益 有用和有效 应该应 l
2、用 l 类 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 l 在不同观点 l a类 有关证据 或 观点倾向于有用和有效 应用该治疗措施 l 或操作时适当的 l b类 有关证据和 或 观点尚不能充分证明有用和 或 有效 l 需进一步研究 该治疗措施或操作可以考虑应用 l 类 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效 并对某 l 些 病例可能伤害 不推荐使用 新指南重点强调的内容 l 一 急诊快速诊断与处理策略 l 二 STEMI最重要的治疗是尽快再 l 灌注治疗 l 三 双重抗血小板和抗凝治疗 l 四 其它药物治疗 B受体阻滞剂 l ACEI ARB 他汀类 l 五 科学合理的二级预防
3、AMI的自然史 l急性心脏事件第一月总死亡率高达30 50 l大约一半死于2小时以内 为院外猝死 lAMI STEMI NSTEMI 住院患者的1 个月总死亡率6 7 l其中ST段抬高性的急性冠脉综合征第1个 月的死亡率为8 4 STEMI的死亡原因 STEMI 的死亡原因 猝死 泵衰竭 原发性 心律失常 再灌注 心律失常 心功能 不全 心脏破裂 窦性停滞高度AVB室颤 心源性 休克 急性左 心衰 自由壁 破裂 定间 隔 穿孔 乳头 肌 断裂 CCU的建立 lCCU的建立 除颤 起搏 心脏监测 IABP等医疗器材的进步 使STEMI猝死 和心律失常的死亡率降低了30 但是 泵衰竭仍是影响死亡率
4、的主要因素 急性ST段抬高心梗治疗目标 l恢复心肌水平再灌注尽早 完全 持续 l 降低死亡率改善预后 时间就是心肌 到达 治疗时间对死亡率的影响 l牢记 黄金1小时 如果在症状发生1小时 内治疗 每治疗1000例患者多挽救65例 患者生命 l来院前的时间 压缩 的越短 病人心脏 功能的受损程度也就降得越低 Treatment Delayed is Treatment Denied Delay in Initiation of Rdperfusion Therapy Increasing Loss of Myocytcs Symptom recognition Call to medical s
5、ystem Pre Hospital ED Cath lab 急诊快速诊断与处理策略 l评价初始18导ECG 10min l就诊 开始溶栓 door to needle 30min l就诊 开始PCI door to balloon 90min 就诊胸痛 诊断流程 疑为ACS ECG 持续ST 段抬高 ST T异常 ECG正常 或不能确定 生化检查肌钙蛋白阳性 肌钙蛋白2次阴性 风险分层 风险高 风险低 诊断 STEMI NSTEMI 不稳定心绞痛 UA 治疗 再灌注 侵入性治疗 非侵入性治疗 风险高 AMI诊断至少具备以下两条 lA 缺血性胸痛的临床病史 lB 心电图的动态演变 lC 心肌坏
6、死的血清标记物浓度的动态改变 血清生化标志物 lA 建议于入院即刻 2 4小时 6 9小 l 时 12 24小时测定 lB 肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏 l 感的标志物 AMI症状发生后2 4 l 小时开始升高 10 24小时达到峰 l 值 肌钙蛋白超过正常上限结合心肌 l 缺血证据即可诊断AMI lC 肌酸激酶同工酶 CK MB 对判断 l 心肌坏死的临床特异性较高 AMI时 l 其测值超过正常上限并有动态变化 血清生化标志物 l磷酸肌酸激酶 CK 广泛分布于骨骼肌 缺乏特异性 因此不再推荐用于诊断 AMI l天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶和 乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差 也不
7、再推荐用于诊断AMI l肌红蛋白测定有助于早期诊断 但特异 性较差 危险分层 l危险分层是一个连续的过程 需根据临床情况下不断 更新最初的评估 l1 独立危险因素 高龄 女性 killip分级 l 级 既往心肌梗死 心房颤动 房颤 前壁 l 心肌梗死 肺部 罗音 血压 100mmHg 心率 l 100 min 糖尿病 肌钙蛋白明显升高 l2 溶栓治疗失败 胸痛不缓解 ST段持续抬高 l3 血液动力学异常的下壁STEMI l4 STEMI新发生心脏杂音时 提示可能有室间隔穿孔 l 或二尖瓣反流 超声心动图检查有助于确诊 AMI治疗住院后的 初始处理 一般处理 lA 休息 lB 吸氧 静脉通道 1
8、8导ECG lC 心电与血流动力学监测 lD 补充血容量 lE 止痛 lF 加强生活护理 AMI治疗的药物治疗 lA 缓解疼痛 呼吸困难与焦虑 lB 抗血小板药物 lC 肝素 抗凝治疗 lD 硝酸脂类 lE ACEI lF 抗心律失常药 lG 他汀类药物 阿司匹林及其它抗血板药物应用 lA 阿司匹林 300mg嚼服后很快发挥作 用 100mg d B lB 氯吡格雷 300mg嚼服后 75mg d 无 论是否PCI A 未置入支架者 75mg d 至少28天 条件允许者可用 1年 a C 支架植入术后 75mg d 至少12个月 B lC GP B a受体拮抗剂 替罗非班 欣维宁 12 13m
9、l负荷后 8ml h维持 肝素在AMI中的应用 抗凝治疗 所有STEMI急性期均进行抗凝治疗 I A lA 低分子量肝素 应用方便 不 l 需要监测凝血时间 肝素诱导的血小 l 板减少症发生率低等优点 建议可用 l 低分子量肝素代替普通肝素 lB 依诺肝素 年龄 75岁 血肌酐 l 221umol L 先静脉推注30mg 15分钟后 l 开始1mg kg皮下注射 75岁者 不用 l 静脉负荷量 0 75mg 1kg皮下注射 1次 12 l 小时 最长使用8天 B受体阻滞剂 l缩小心肌梗死面积 减少复发性心肌缺血 再 梗死 室颤及其他恶性心律失常 对降低急性 期病死率有肯定的疗效 l适应症 l
10、1 持续反复缺血性胸痛 l 2 快速心律失常 Af l 3 AMI延展 l 4 所有无禁忌症的早期AMI患者 l强调早用 快速完全B受体阻断化 B受体阻滞剂 l禁忌症 lA HR 60bpm lB SBP 100mmhg lC 中至重度左心衰 lD P R 0 24秒或 A VB lE 严重慢性阻塞性肺部疾病 活动性哮喘或 l 反应性气道疾病 lF 老年 尤其下壁MI不主张早期应用 一周内 ACEI和ARB lACEI主要通过影响心肌重构 减轻心室过度扩 张而减少充盈性心力衰竭的发生 降低病死率 l适用症 lA LVEF 0 40或肺淤血 lB 高血压 糖尿病和慢性肾病的STEMI l 患者
11、若无此禁忌证 应尽早使用 I A lC 发病24小时后 如无禁忌症 所有 l STEMI患者应均给予ACEI长期治疗 ACEI和ARB l禁忌症 lA STEMI急性期动脉收缩压265umol l lC 双侧肾动脉狭窄 移植肾或孤立肾伴 l 肾功能不全 lD 对ACEI制剂过敏或导致严重咳嗽者及 l 妊娠 哺乳妇女 他汀类药物 l除调脂作用外 他汀类药物还具有抗炎 改善内皮功能 抑制血小板聚集的多 效性 因此 所有无禁忌证的STEMI患 者人院后应尽早开始他汀类药物治疗 且无需考虑胆固醇水平 I A STEMI再灌注治疗 STEMI 再灌注治疗 溶栓治疗PCI治疗 急诊外科 直接PCI转运PC
12、I补救PCI 溶栓后PCI 如何实现治疗目标 尽早 完全 持续 再灌注 STEMI病人 该采取何种再灌注 策略 l溶栓治疗 l直接PCI 溶栓VS直接PCI l溶栓 l血流TIMI3比例60 l再梗死发生率 4 l卒中总发生率 2 lICH发生率 1 l任何地点 院前 l任何时间 l所有医生 l无时间延迟 l大规模临床试验 l直接PCI l血流TIMI 3比例80 90 l再梗死发生率 2 l卒中总发生率 1 lICH发生率 0 2 l受导管室数量限制 l白天与夜晚 l有经验的手术小组 l时间延迟 1h 评估STEMI再灌注方式 l步骤1 评估时间和危险性 l症状发作后的时间 lSTEMI危险
13、分层 l溶栓危险 l转运至熟练PCI导管室所需时间 评估STEMI再灌注方式 l步骤2 决定应首选溶栓还是PCI l如果时间少于3小时 且介入治疗无耽搁 溶 栓和PCI首选哪种都可以 二者在减少梗死面 积 减低死亡率方面效果相似 但倾向PCI 因可降低出血与卒中 l3 12小时患者 PCI可挽救更多心肌 还可减 少卒中 l如无PCI条件 且有溶栓禁忌 应立即转院 l23个随机研究 直接PCI降低全因死亡 非致 死MI 卒中通畅率 心功能等指标优于静脉溶 栓 直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析 包括心源性休克排除心源性休克再次心梗 n 7739 直接PCI治疗 l一般考虑 lA 发病12小时之内 l
14、B 患者就诊到球囊开通血管时间 90min lC 术者PCI手术量 75例 年 lD 导管室手术量 200例 年 直接PCI 36例 l 年 lE 有胸外科支持 直接PCI治疗 l4个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组 lA 心源性休克 lB 前壁心梗和再发心梗 lC 心力衰竭 lD 老年人 70岁 CLASS I l症状发作时间 3小时 预计 l 就诊 球囊开通血管时间 D B 减去就诊 开始 溶栓时间 D N l 1小时 直接PCI更好 l 1小时 溶栓疗法更好 l症状发作时间 3小时 直接PCI更好 溶栓治疗的首选条件 1 不具备急诊PCI治疗条件的医院 2 不具备急诊PCI治疗条件也不具
15、备迅速转运条件的医 院 3 具备急诊PCI治疗条件 患者就诊早 症状持续 3h 4 具备急诊PCI治疗条件 患者就诊时症状持续大于3 小时 但就诊 球囊扩张与就诊 溶栓时间相差 PCI 相关的延误 超过60min或就诊 球囊扩张时间超过 90min 新指南的建议为 FMC 首次医疗接触 到 球囊扩张的时间 再次溶栓治疗 l如果患者有证据显示血管持续闭塞 开 通后在闭塞或下降的ST段再次抬高 患 者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的 医院 此外 可考虑进行再次溶栓治疗 并选择无免疫原性的溶栓药物 溶栓治疗的适应症 1 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医 院就诊 不能迅速转运 无溶
16、栓禁忌证的 STEMI患者均应进行溶栓治疗 I A 2 患者就诊早 发病 3 h 而不能及时进行介入 治疗者 I A 或虽具备急诊PCI治疗条件 但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间 相差 60 min 且就诊至球囊扩张时间 90 min 者应优先考虑溶栓治疗 I B 3 对再梗死患者 如果不能立即 症状发作后60 min内 进行冠状动脉造影和PCI 可给予溶栓 治疗 II b C 适应症 4 对发病12 24 h仍有进行性缺血性疼痛 和至少2个胸导联或肢体导联 段抬高 0 1 mV的患者 若无急诊PCI条件 在经 过选择的患者也可溶栓治疗 1I a B 5 STEMI患者症状发生24 h 症状已缓解 不应采取溶栓治疗 C 溶栓治疗的禁忌症以及注意事项 禁忌症 1 既往任何时间脑出血病史 2 脑血管结构异常 如动静脉畸形 3 颅内恶性肿瘤 原发或转移 4 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史 不包 括3 h内的缺血性卒中 5 可疑主动脉夹层 6 活动性出血或者出血素质 不包括月经来潮 禁忌症 l7 3个月内的严重头部闭合性创伤或面 l 部创伤 l8 慢性 严重 没有得到良好控制的高
