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1、 慢 性 肾功 能 衰竭 潍坊医学院附属医院肾内科 肖 青 CRF概述 慢性肾衰竭 chronic renal failure CRF 简称慢肾衰 是一个临床综 合征 它发生在各种慢性肾实质疾病 的基础上 缓慢的出现肾功能减退而 至衰竭 各种肾脏疾病 原发 继发 遗传 如果持续进展 破坏了肾脏的正常结 构和功能者均可引起慢肾衰 CRF临床分期标准 分期 GFR ml min Scr umol L BUN mmol L 代偿期 50 178 9 失代偿期20 50178 4459 20 尿毒症期445 20 终末期尿毒症707 2 28 6 Definition of Chronic Kidne
2、y Disease 1 Kidney damage for 3 months as defined by structural or functional abnomalities of the kidney with or without decreased GFR manifest by either Pathological abnomalitis or Markers of kidney damage including abnormal in the composition of thr blood or urine or abnomallitis in imaging tests
3、2 GFR 60ml min 1 73m2 for 3 months Stages of Chronic Kidney Disease Stage Description GFR ml min 1 Kidney damagy with 90 normal or GFR 2 Kidney damagy with 60 89 Mild GFR 3 Moderate GFR 30 59 4 Severe GFR 15 29 5 Kidney failure 15 or dialysis Kidney disease outcome quality initative K DOQI Kidney di
4、sease outcome quality initative K DOQI Kidney disease outcome quality initative K DOQI Kidney disease outcome quality initative K DOQI Kidney disease outcome quality initative K DOQI Kidney disease outcome quality initative K DOQI CRF临床分期 当GFR降至正常的20 35 时 才发生氮质血症 是慢肾衰的 早期 同时血肌酐也已升高 但 无明显临床症状 CRF临床分期
5、 当肾单位进一步破坏 GFR低到正 常的10 20 时 患者血肌酐显 著升高 约为450 707umol l 贫血较明显 夜尿增多及水电解质 紊乱 并可有轻度胃肠道 心血管 和中枢神经系统症状 此阶段称为 肾衰竭期 CRF临床分期 尿毒症是在这不断发展过程中的最后阶 段 是慢肾衰的晚期 其GFR707umol l 此时慢肾衰的临床 表现和血生化异常已十分显著 CRF病因 最常见的原因依顺序是 国内 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血 压肾病 多囊肾 梗阻性肾病 国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小 球肾炎 多囊肾 但是很多患者由于起病隐匿 到肾衰晚 期才来就诊 此时双肾已固缩 往往不 能确定其病因 C
6、RF发病机制 一 慢肾衰进行性恶化的机制 一 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 二 肾小球高滤过学说 当肾单位破坏至一定数量时 余下的肾单位代 谢废物的排泄负荷增加 因而代偿性发生肾小 球毛细血管的高灌注 高压力 高滤过 上述 肾小球 三高 可引起 肾小球上皮细胞足突融合 细膜细胞和基质显 著增生 肾小球肥大 继而发生硬化 CRF发病机制 2 肾小球内皮细胞损伤 诱发血小板聚 集 血栓形成 损害肾小球进而促进硬 化 3 肾小球通透性增加 使蛋白尿增加而 损伤肾小管间质 上述过程不断进行 形成恶性循环 使 肾功能进一步恶化 三 肾小管高代谢学说 四 其他 CRF各种症状的发生机制 由于肾实质的破坏
7、不能排泄多种废物和 不能降解某些内分泌激素 致使其积蓄在 体内引起毒性作用 引起尿毒症状 小分子物质 分子量 500 胍类 尿素 尿酸 胺类 中分子物质 分子量 500 3000 体内潴 留过多的激素 大分子物质 分子量 3000 Lyz 2M CRF的临床表现与肾功的关系 图表示内生性 肌酐清除率 基本上代表 GFR 和临床 表现的关系 由此可见 肾 功能衰竭的临 床表现和GFR 的减少有密切 关系 CRF临床表现 一 水 电解质和酸碱平衡紊乱 一 钠 水平衡失调 慢肾衰时常有钠水潴留 如果摄入过量 的钠和水 易引起体液过多 而发生水 肿 高血压和心力衰竭 水肿时常有低钠血症 这是由于摄入水
8、 过多的结果 稀释性低钠血症 透析 者也常有轻度低钠血症 慢肾衰很少有 高钠血症 CRF临床表现 慢肾衰时 肾脏对于调节钠水的功能已 很差 当有体液丧失时 如呕吐 腹泻 等 患者易发生血容量的不足 导致体 位性低血压和引起残存肾功能恶化 可 使无症状的早期慢肾衰患者出现明显的 尿毒症表现 补液使血容量恢复正常 肾功能会恢复至以前水平 尿毒症症状 消失 可逆性尿毒症 CRF临床表现 二 钾的平衡失调 慢肾衰时残存的每个肾单位的远端小管 排钾都增加 此外 肠道也能增加钾的 排泄 上述调节机制较强 即使慢肾衰 发展 大多数患者的血钾正常 一直到 尿毒症时才会发生高钾血症 酸中毒 输库存血或输入钾增加
9、 包括 含钾的药物 或使用抑制尿中排钾的 药物 如螺内酯等 均可加重高钾血症 CRF临床表现 高钾血症可导致严重心律失常 有些患 者可无症状而突然出现心脏骤停 部分 患者有肌无力或麻痹 心电图是监测高钾血症的快速而准确的 方法 包括T波高尖 P波增宽 PR间期 延长及QRS波群增宽 Q T间期延长 慢 肾衰时低钾血症者很少见 主要发生于 其基础疾病是肾小管 间质疾病者 CRF临床表现 三 酸中毒 慢肾衰时 代谢产物如磷酸 硫酸等酸 性物质因肾的排泄障碍而潴留 肾小管 分泌的氢离子的功能缺陷和小管制造 NH4 的能力差 因而造成血阴离子间隙 增加 而血HCO3 浓度下降 这就是尿 毒症酸中毒的特
10、征 多数患者能耐受轻度的慢性酸中毒 CRF临床表现 但如二氧化碳结合力70 使钙沉 积于软组织 引起软组织钙化 CRF临床表现 2 血钙浓度进一步降低 血钙浓度下降刺激 PTH分泌增加 而肾脏是PTH降解的主要场所 因而慢肾衰常有继发性甲状旁腺功能亢进 有些慢肾衰患者透析数月后出现高钙血症 是 由于甲状旁腺持续分泌高水平的PTH所致 五 高镁血症 当GRF 20ml min时 常有轻度的高镁血症 这是由于肾脏排镁减少 患者常无任何症状 CRF临床表现 心血管肺表现 二 各系统症状 一 心血管和肺症状 1 高血压 1 钠 水潴留 2 肾素 血管紧张素系统的活性增高 导致肾素依赖性高血压 3 肾脏
11、形成血管舒张物质减少 CRF临床表现 心血管肺表现 2 心力衰竭 是常见的死亡原因之一 与下列因素有关 1 水 钠潴留 2 高血压 贫血 3 尿毒症心肌炎 CRF临床表现 3 心包炎 当可疑心包填塞时 应作超声心动图 它能准确反应心包积液的量及心脏舒张 功能 听诊 心包摩擦音 常见有两种类型 尿毒症性心包炎 透析相关性心包炎 透析失衡所致 4 脉粥样硬化 主要由于高脂血症和高血 压所致 与PTH增高也有关 CRF临床表现 5 呼吸系统症状 酸中毒时深大呼吸 体液过多时肺 水肿 尿毒症毒素引起尿毒症肺炎 CRF临床表现 血液系统表现 二 血液系统表现 1 贫血 正常色素性正细胞性贫血 其原因有
12、1 EPO生成减少 正常人正常血色素时EPO为 10 12mu ml ERSD患者为 20 25mu ml 而肾功能正常同等贫血EPO为 100 1000mu ml CRF临床表现 血液系统表现 2 铁摄入减少 3 透析失血或频繁化验抽血 4 RBC生存寿命缩短加重贫血 5 叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制等 CRF临床表现 2 出血倾向 表现为 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血 其病因可能是能透析出的某些毒素引起 的 因为透析常能迅速纠正出血倾向 3 白细胞异常 部分病例可出现白细胞趋化 吞噬和杀 菌的能力减弱 容易发生感染 透析后 可改善 CRF临床表
13、现 神经肌肉症状 三 神经肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中是慢肾衰的 早期症状之一 其后会出现性格改变 抑郁 记忆力减 退 判断错误 并可有神经肌肉兴奋性 增加 可有精神异常 慢肾衰晚期常有周围神经病变 感觉神 经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 CRF临床表现 胃肠道症状 四 胃肠道症状 食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现 尿毒症时多有恶心 呕吐 其确切病因 未明 限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效 尿毒症时口气常有尿味 消化道出血在尿毒症患者中也很常见 多是由于胃粘膜靡烂所致 透析患者的病毒性肝炎的发病率较高 皮肤症状 五 皮肤症状 皮肤瘙痒是常见症状 尿毒症患者面部肤色较深并萎黄 有轻
14、度浮肿感 称为尿毒症面容 CRF临床表现 肾性骨营养不良 六 肾性骨营养不良 依常见的顺序是纤维性骨炎 肾性骨 软化症 骨质疏松症和肾性骨硬化症 1 纤维性骨炎 由于继发性甲旁亢 使破骨细胞活性增强 引起骨盐溶 化 骨质重吸收 骨的胶原基质破坏 而代以纤维组织 形成纤维性骨炎 2 肾性骨软化症 由于1 25 OH 2D3不足 使骨盐钙化障碍 CRF临床表现 肾性骨营养不良 3 骨质疏松症 由于代谢性酸中毒 需动员骨中的钙到体液中进行缓 冲 导致骨质脱钙和骨质疏松症 4 肾性骨硬化症 机制未明 CRF临床表现 七 内分泌失调 CRF时 内分泌功能可出现紊乱 肾脏是许多 激素的降解场所 当CRF时
15、 使其作用延长 八 易于并发感染 尿毒症易于并发严重感染 为主要的死因之一 它与机体免疫功能低下 白细胞功能异常等因 素有关 患者细胞免疫功能下降 而体液免疫 基本正常 尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染 透析者 可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 CRF临床表现 九 代谢失调及其他 1 体温过低 本病基础代谢率下降 患者体温 常低于正常1 oC 体温与氮质血症呈负相关 透析后多缓解 2 碳水化合物代谢异常 空腹血糖正常或轻度 升高 CRF时 原有的糖尿病患者胰岛素用 量会减少 3 高尿酸血症 GFR20ml min 可加5g GFR350umol L 可能会引起肾功能急剧 恶化 应慎用 四 其他
16、 高脂血症的治疗同一般的 高脂血症 高尿酸血症若发生痛风 则 加用别嘌呤醇0 1g qd CRF治疗 三 并发症的治疗 一 水电解质平衡 1 Na 水平衡失调 1 无水肿者 不需要禁盐 可给予低盐 饮食 2 有水肿者 可限制盐和水的摄入 如 果水肿较重 可用呋塞米20mg tid 已透析者可加强超滤 CRF治疗 2 高钾血症 v首先寻找有无引起高钾血症的因素 如 酸中毒 引起血钾升高的药物 摄入钾 过多等 v如果K 6 5mmol L需要紧急处理 1 25 GS 10 葡萄糖酸钙10 20ml iv st 2 5 SB 100ml iv 5分钟注射完 3 50 GS 50 100ml I 6 12u ivdrip GS I 4 1 4 紧急血透 CRF治疗 3 代谢性酸中毒 1 CO2 CP 13 5mmol L 口服补 碱 SB1 2g tid 2 CO2 CP 13 5mmol L 静脉补 碱 每提高CO2 CP 1mmol L需要 5 SB0 5ml kg 3 纠正酸中可发生抽搐 游离Ca 结合Ca 可先给予钙剂静推 CRF治疗 4 钙 磷平衡失调 口服碳酸钙2g tid 即可供
