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1、PICC 置 管 的 护 理 福建省人民医院 黄丽敏 前 言 v 随着医学护理学的发展 从单纯的疾病护理发展 到以病人为中心的整体护理 从单纯的输液工具 头皮针 发展到面对静脉留置针 CVC PICC 输 液港等各种输液工具的选择 目前各种输液工具的 正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用 掌 握各种输液工具的应用 掌握更多的新技术 才能 使我们更加科学有效地进行时间管理 提高工作效 率 减轻病人的痛苦 提高护理水平 什么是PICC vPICC又称外周中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 是一种经外周静 脉插至上腔静脉的导管 利用PICC
2、可以将药物 输液注在血流量大 流速快的中心静脉中 避免 患者因长期输液或输注高渗性 有刺激性药物 对血管的损害 减轻因反复穿刺给患者带来的 痛苦 常应用需化疗的患者 PICC的应用情况 v在国外 PICC已应用了20多年 新生儿病房 家庭治疗中心 急救中心和ICU等 v在国内 1997年引进中国 近十多年在我国 得到广泛临床使用 主要在大城市应用较好 如北京 上海 南京等地 开展PICC的目的及意义 v由于导管尖端位于中心静脉 此处血流量最大 当 高渗液体及刺激性强的液体输入是有足够的血液稀 释 避免药物性静脉炎的发生 vPICC置管对病人来说减轻了因反复静脉穿刺造成的 痛苦 保护外周血管 而
3、且不限日常生活活动 提 高输液时的舒适度 提高生活质量 v对护士来说 减轻输液的工作量 更科学的安排时 间 真正做到以病人为中心的整体护理 避免刺激 性药物漏出皮下造成的护理缺陷的发生 PICC的适应症 v 长期静脉输液或缺乏血管通道倾向的病人 v输注刺激性药物 如化疗药 v高渗或粘稠性液体如甘露醇 TPN等 v家庭静脉输液治疗 v可用于化疗泵 输液泵等压力输液 PICC的禁忌症 v缺乏外周静脉通道 不能确认血管 v穿刺部位有感染或损伤 v乳腺癌根治术后患侧臂的血管 v既往有在预定插管部位有放射治疗史 静脉 血栓史 外伤史 或血管外科手术史 v不能配合的病人和严重出血性疾病的病人置 管时应慎重
4、 正常情况下血管的血流量 外周小静脉 1ml 分 前臂静脉 1 95ml 分 腋下静脉 300ml 分 锁骨下静脉 1500ml 分 上腔静脉 2500ml 分 与PICC有关的重要血管 血管 长度 cm 管径 mm 上腔静脉 7 20 无名静脉 2 5 19 锁骨下静脉 6 19 腋静脉 13 16 贵要静脉 24 8 头静脉 38 6 肘正中静脉 6 6 PICC的常见规格 说明 型号 容积 适用人群 禁止输血 1 9Fr 0 23 新生儿 禁止输血 3Fr 0 25 儿童 可输血 4Fr 0 33 儿童 成人 可输血 5Fr 0 44 成人 PICC与CVC比较 PICC CVC 部位
5、贵要静脉 正中静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 危险性 小 穿刺并发症危险 成功率 高 盲穿 留置部位 外周 颈内 锁骨下 感染率 低 2 高 留置时间 长 数月至一年 短 适用范围 稳定状态静脉输液 急重症 大手术 PICC操作流程 根据病情医生开出医嘱 医患沟通 护患沟通 病人或家属签署置管同 意书 病人准备 用物准备 操作者准备 需助手一名 PICC操作过程 健康教育 送X线检查 记录有关护理记录单 物品准备清单 v常规输液车 一次性治疗巾 无菌手套2副 无菌生理盐水1瓶 20ml注射器3支 2 利多 卡因1支 根据需要 vPICC穿刺包 治疗巾4块 孔巾1块 止血钳2 把 直剪1把
6、纱布5块 大棉球6 10个 治 疗碗1个 弯盘2个 vPICC导管 弹力绷带 根据需要 皮尺 止血带 插管步骤 1 确定静脉和插管穿刺点 v于穿刺点上方扎止血带 v根据静脉显露情况选择血管 推荐选用肘前的血管 贵要静脉 粗 短 直 静脉瓣少80 90 的PICC由此放置 肘正中静脉 头静脉 v松开止血带 插管步骤 2 病人体位 导管长度 v病人臂与身体成90度角 v病人的手臂与躯干保持同一 平面 v测量自穿刺点至右胸锁关节 然后向下至第三肋间 v测上臂中段的臂围 肘上4cm处 注意 体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致 插管步骤 3 皮肤消毒 v戴无菌手套 病人臂下铺垫无菌治疗巾 用镊子
7、 止血钳夹持倒有酒精或碘伏的棉球 v以穿刺点为中心 螺旋式消毒皮肤 v消毒范围 穿刺点上下各10厘米 左右到臂缘 消毒直径为20厘米 v先三次75 酒精 然后三次碘伏 v消毒时顺时针和逆时针方向交互使用 4 准备插管 v更换无菌手套 并冲洗干净手套上的滑石粉 v若无菌区域不够 铺垫无菌治疗巾 扩大无菌区 v将导管 注射器等无菌物品置入无菌区 v在注射器中抽足量生理盐水 插管步骤 5 预冲导管 v将注射器连接到导管支撑导丝的路厄锁 用生理盐水预冲导管 v预冲连接器 肝素帽和穿刺针 v沿导管打一些生理盐水 令导管浸泡于生理盐水中 在操作中可保持注射器连接于导管 预冲穿刺针时不去除保护套 可以更好保
8、护穿刺针和导管 6 扎止血带 v铺孔巾 暴露预定穿刺部位 v由助手在距离预定穿刺点12cm左右处扎止血带 以充盈血管 插管步骤 7 静脉穿刺 v去掉针套 v穿刺过程中只可捏住针座 尾部 不可施加暴力 v穿刺静脉 观察回血 可 选择是否要接注射器 接注 射器的情况下可以有意识的 回抽注射器的活塞观察回血 v在结扎止血带的情况下 保 持钢针的位置 向前推进插 管鞘 使之进入血管 插管步骤 8 撤出插管器的针 v保持插管鞘的位置 防止脱位 v松开止血带 v轻压穿刺血管的上方止血 v从插管鞘内撤出穿刺针 插管步骤 9 插入并推进导管 v将导管插入插管鞘 v缓慢推进导管 v继续推进导管 为将导管推进至中
9、心静脉 当导管头部到达病人肩部时 嘱 病人将头部贴近肩部 并转头向插管穿刺点处 以防止可能 发生的误插至颈静脉 插管步骤 10 回撤插管鞘 v在鞘的远端静脉上方 加压 以固定导管的位置 v从静脉内撤出插管鞘 并离开入点 插管步骤 11 撤出支撑导丝 套件 v在入点的远端轻压静脉以保持导管的定位 v缓慢地将支撑导丝撤出 v查对导管的长度 插管步骤 12 撤出插管鞘 v从导管近端撤出插管鞘 妥善弃置 插管步骤 13 修正导管长度 v用锋利的无菌剪刀 小心地剪断导管 保留体外导管5厘米以 安装连接器 v检视切面 确认没有松散结构 没有剪出斜面 插管步骤 14 安装连接器 v将减压套筒安装到导管上 v
10、将导管套到连接器的柄上 推进到底 注意不要使导 管起褶 v沿直线将连接器的倒勾和减 压套筒的沟槽连接在一起 不可扭动 v将二者锁定 插管步骤 15 抽吸和冲洗 v连接充好盐水的注射器 v抽吸至回血 并将回血推注 v回病人体内 缓慢轻柔地将注 射器活塞拉回1 2ml 等待片刻即可见回血 切忌过分用力 v如不能抽回血 可能是导管末端贴于血管壁 应先冲入少量生理盐水令 导管飘浮在血液中 即可到回血 v使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管 v为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险 应边注射最后0 5ml生理 盐水边撤针 正压封管 插管步骤 16 固定导管 v在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼 v
11、导管出皮肤处盘绕一小小的 S 弯 v使用无菌胶布横向固定白色固定护翼 v另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分 v固定以帖膜 令贴膜的下缘贴覆到连接器翼 形部分的一半 v蝶型交叉固定连接器 插管步骤 17 确认定位 v在X 线下确认导管头 部的位置 插管步骤 安装连接器 增强型 v增强型PICC导管的连接与固定方式 插管步骤 思乐扣的安装 准备 1 用酒精清洁穿刺及固定部位 等待完全干燥 思乐扣 的安装 v准备 2 用皮肤保护剂擦拭固定部位 v 等待完全干燥 10 15秒 思乐扣的安装 v贴敷 3 如箭头所示 放置固定垫 4 将导管固定翼上的缝合孔安装在支柱上 思乐扣 的安装 5 按住固定垫的下
12、表面和导管 锁死固定器 思乐扣的安装 剥离与固定 6 依次撕下固定垫背面的纸 并将固定垫贴放在 皮肤上 思乐扣的安装 8 剥离与固定 按规定贴上透明贴膜 填写好维护信息的标签 贴在贴膜上 健康教育 v压迫穿刺点15分钟 凝血功能有障碍者适当延长压迫时间 v第一个24小时内可有适当的伸缩活动 经常轻握拳 以促进 血液回流 以后正常活动不受影响 v已放置PICC的手臂不能做剧烈运动 不能提重物 干重活 但也不能不动 v淋浴时可先用保鲜膜包裹穿刺部位 防止渗水 v不要私自用剪刀或其他利器在PICC外露部位做任何修剪动 作 以防剪破或剪断导管 vCT检查时需注射造影剂时 禁止从PICC注入 以免损伤导
13、 管 日常维护 v做好心理护理 向病人说明注意事项 做好宣教 v穿刺后第一个24小时更换敷料 以后每周常规更换1 2次 敷料卷边 潮 湿或污染时 应及时更换 v更换敷料时 注意不要损伤导管 撕敷贴时 应顺着导管向心方向撕开 以免拔出导管 v合理安排输液顺序 输液结束时 可用20ml注射器抽生理盐水20ml用脉 冲方式冲管 禁用10ml以下注射器冲管及推注药液 连续24小时输液时 应每6 8小时冲管一次 输注血液或血制品以及输注TPN后 应及时冲管 v可来福接头应每周更换一次 治疗间歇期每两周更换一次 但每周至少 冲管一次 v注意观察穿刺部位的情况和病人主诉 有无红肿 及早发现并发症 并 及时处
14、理 常见临床问题处理 v不能推进导管 注射盐水使导管漂浮 注射盐水使导管漂浮 机械性静脉炎 v机械刺激性静脉炎的临床表现 沿静脉走行的发红 肿胀 疼痛 有时可以表现成局限症状 v机械刺激性静脉炎形成的原因 穿刺 置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应 机械刺激性静脉炎的预防 v穿刺前介绍穿刺程序 应用目的 使用好处 做好心理护理 降低应激反应的强烈程度 v 穿刺中保持与病人的良好交流 v 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 v 将导管充分地浸泡在生理盐水中 v 送管中动作轻柔 尽量匀速运动 机械刺激性静脉炎的处理 v抬高患肢 促进静脉回流 缓解症状 v 在肿胀部
15、位给以隔湿热敷 使用暖水袋 每次 30分钟 休息30分钟后再敷 效果更好 v 肿胀部位使用如意金黄散 消肿效果好 v 可以选择其他一些消肿软膏 如扶他林 喜疗妥 v 使用紫外线治疗仪 在15cm的距离使用 第一 天 5秒 第二天10秒 第三天15秒 症状未完全缓 解 可以重复使用 可以预防性使用 导管堵塞 v堵塞原因 血凝 药物沉积 v堵塞程度 不完全 表现 输液速度减慢 但是仍可入液 处理 速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解 5000u ml脲激酶 注入1ml 保留 20分钟 回抽后 立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通 脲激酶 20ml空注射器 感染 败血症 v抗生素 v 撤出导管 如需要 并做血培养 谢 谢
