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1、室性心律失常诊断与治疗 1 室性心律失常是指起 源于希氏束以下的异 位激动 心电图表现 为宽QRS波 2 室性心律失常 缓慢型室性 心律失常 快速型室性 心律失常 室性逸搏 室性逸搏心律 室性早搏 室性心动过速 心室颤动 3 室性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常 其病理基础和预后差异很大 可以是良性的 也 可以危及到人体的生命 近年来在诊断和治疗上 取得了不少进展 现就室早和室速的诊断治疗及 其进展作一介绍 4 室早的定义和基本类型 室早是指提前出现的起源于希氏束以下 包括心 室肌或心室肌内浦肯野纤维 单个或连续二个异 常电激动 根据临床特点分为 1 单发和成对 发放 成对室早 2 偶发和
2、频发 频发室早 30 次 h 3 单形和多形 4 单源和多源 室早的诊断治疗进展 5 室早的诊断性评估 大多数无结构性心脏病 SHD 的室性早搏 PVC 患者预后良好 极少数PVC患者例外 期前搏动与其前的心搏之间的偶联间期短 10 患者或疑 有SHD的患者 室早的诊断治疗进展 8 SHD评估手段 3 运动试验 对所选患者 特别当症状与运动存在关联时 应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制PVC 评估是否诱发较长时程的室性心律失常 运动 试验阴性可降低儿茶酚胺性多形性室性心动过速 CPVT 作为基本病因的可能性 随运动而恶化 的室性期前搏动应予进一步检查 这些患者很可 能需要治疗 室早的诊断治疗
3、进展 9 SHD评估手段 4 影像学检查 虽然多数PVC患者12导联心电图和超声心动 图能作出正确评估 对不能确定有无SHD者 增 强MRI能提供额外的诊断和预后数据 尽管没有 大范围研究调查哪些患者应行MRI检查 MRI可 指导多种办法PVC的SHD 包括扩张型心肌病 肥厚型心肌病 HCM 肉样瘤病 淀粉样变性 和致心律失常右心室心肌病 ARVC 的治疗 由增强MRI检测到的心室壁运动异常和心肌疤痕 为这些情况提供了有用的预后信息 室早的诊断治疗进展 10 无SHD患者的治疗指征 经医师解释并确保良性特征后临床症状不缓 解是无SHD PVC治疗的最常见指征 对于纵向影 像监测提示阶段性左心室
4、收缩功能下降或心室容 量增加的一些患者 无症状的频发PVC需要治疗 对于PVC 10000 24h患者 应作超声心动图 和24h动态心电图随访复查 应了解PVC负荷随 时间而波动 室早的诊断治疗进展 11 SHD患者的治疗指征 对于SHD患者 症状成为是否考虑治疗的主 要理由 对于伴有心功能障碍的患者 消除高负 荷PVC后左心室功能明显改善 即使存在明显的 瘢痕形成 当频发PVC干扰心脏再同步化治疗时 导管消融也是有助的 室早的诊断治疗进展 12 室早治疗 1 药物治疗 对医师解释并确保良性特征后 症状仍然不能有效控制的患者 可给予 受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 但疗效非常有限 只有10
5、 15 患者PVC抑制达到 90 室早的诊断治疗进展 13 室早治疗 2 导管消融治疗 对于那些经保守治疗症状 仍然很明显或高负荷PVC伴左心室收缩功能下降 的患者 建议导管消融 研究表明消融效率高 成功率可达74 100 然而 手术的成功依 赖于起源部位 冠状窦或心外膜起源疗效低于其 他部位 多形性PVC或手术中无法诱发临床PVC 图形的患者 导管消融疗效降低 虽然完全消除 PVC是消融的目标 应注意到部分成功仍然伴随 明显的左心室收缩功能改善 室早的诊断治疗进展 14 室速的定义和基本类型 室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以上诱 发室早定义为室速 有多种分类方法 1 阵发性和持续
6、性 室速持续短于30s为阵发性 或称非持续性室速 大 于30s为持续性室速 无休止室速持续24h 经药物或电复 律无效 2 根据心电图分类 单形和多形性室 室速之 QRS波形态单一者为单形性室速 室速之QRS波形态2种 或2种以上为 多形性室速 尖端扭转性室速 QT正常的多 形性室速 并行性室速 紊乱性室速 3 根据发作时血 流动力分为良性 潜在恶性 恶性 4 根据是否合并有 器质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速 室速的诊断治疗进展 15 室速的病因 部分室速心脏无结构异常称为特发性室速 主要 包括 1 特发性左室室速 2 右室流出道室速 合并有心脏结构异常包括 冠心病伴心肌梗死者 非
7、缺血性扩心病 肥厚性心脏病 致心律失常性 右室心肌病 炎症性疾患 心肌炎 浸润性疾病 肉 芽肿 肿瘤 合并有心脏离子通道的异常包括 长QT综合征 Bruggnde综合征 室速的诊断治疗进展 16 室速的发病机制 心室的自律性增高 后除极和触发活动 心脏激动传导异常 折返激动 室速的诊断治疗进展 17 室性心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室上速伴预激 心室起搏律 18 1 临床表现 2 心电图特点 房室分离 室上性夺获与融合波 心电轴 胸导联同向性 QRS波形态 QRS波时限 3 心脏电生理检查 19 1 器质性心脏病史 心肌梗死 心绞痛 充血性心衰 心源性 猝死 其他心脏病史
8、绝大多数为 VT 80 2 血流动力学稳定性 SVT 绝大多数稳定 VT 部分稳定 易误诊为 SVT 常在 静推异搏定后血流动力学不稳定 20 房室分离 室上性夺获与融合波 心电轴 胸导联同向性 QRS波形态 QRS波时限 21 房室分离 诊断室速的特异性是100 敏感性 是20 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联 V1 下壁 的心电 图 逆行P波数量少于QRS波数量 室率快于房率 ST T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联 22 23 24 窦性心律的心电图 心动过速发作 25 室速发作时 室上性激动仍可下传到心室 使 心室除极产生一个室上性QRS波 其前有相关
9、 P波 且P R间期 0 12s VT E 融和波 F 夺获 C V1 EFC 26 aVRaVR 150150 3030 180180 150150 120120 90 90 60 60 30 30 0 0 6060 9090 120120 aVLaVL aVFaVF 27 l显著左偏 30 中度 左偏 电轴不偏 轻度 左偏 30 轻度或 中度右偏 90 120 l显著右偏 180 l重度右偏 但部分靠近 90 l可能属于显著左偏 无人区 28 29 指QRS波极向均为正向或负向 负向同向性 VT诊断的特异性及敏感性均 为100 正向同向性 VT敏感性 60 70 SVT A WPW 30
10、31 32 33 宽QRS波呈RBBB图形 QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍的室上速 34 宽QRS波呈LBBB图形 QRS波时限120 160ms之间 室上速伴差异性传导 特发性室速 RVOT QRS波时限 160ms 室速 室上性伴心肌严重的室内传导障碍 35 Akhter提出具体诊断VT的标准 右束支阻滞 QRS 140ms 左束支阻滞 QRS 160ms QRS波时限大于200ms 绝大多数为VT 36 QRS呈RBBB图形 V1导联 rSr rsr rR rRS SVT伴差传 qR Rs或R波时限 30ms VT V6导联 R S 1 呈qRs RS Rs SVT伴差传
11、R S30ms s波降支有顿挫 或QRS波R至S的最低点 60ms VT V6导联 起始 q 波消失 呈RR或单形性R波 SVT伴差 传 起始有起始有QQ波 如波 如QRQR QSQS QrSQrS 或 或RrRr型型 VT 40 41 42 QRS波形态比预期LBBB或RBBB形态差别 越大 则约可能是VT QRS宽度在心动过速时 有宽有窄 几乎可以排除VT 43 1 Wellens方案 1978 2 Kindwall方案 1988 3 Brugada方案 1991 4 Griffith 方案 1991 5 Vereckei 方案 2007 宽QRS波心动过速诊断流程 44 45 46 47
12、 48 Vi值 QRS波起始40ms的激动速率 Vt值 QRS波终末40ms的激动速率 49 心室率极快 宽QRS心动过速 心室率绝对不齐 50 治疗原则 室性心动过速一旦发生 应立即终止发作 消除诱因 注意低血钾 洋地黄药物的使用 积极治疗原发病 如纠正心衰 心梗后室壁 瘤的治疗等 预防室性心动过速的复发 在室性心动过速 终止后 应使用药物或非药物措施预防室性心 动过速的复发 防治心脏性猝死 51 1 静脉注射 利多卡因 胺碘酮 普罗帕酮 2 尖端扭转型室性心动过速 多发生在Q T间期 延长时 可采用异丙肾上腺素 阿托品静注 或快速人工心脏起搏 忌用 类抗心律失常药 物 52 3 静脉给予大剂量硫酸镁 对低血镁及血镁正 常的难治性室速和室颤 尖端扭转型室速 洋 地黄中毒病人均有效 对没有洋地黄中毒的病 人使用镁制剂可能产生低血钾 所以同时需要 补钾 53 1 直流电复律 2 射频消融术 目前主要用于治疗特发性室 速 束支折返性室速等 手术并发症少 并可 以根治室速 54 3 植入埋藏式心脏复律除颤器 能立即有效 地终止室性心动过速的发作 而且是迄今为止 降低心脏性猝死的最有效手段 4 外科手术 对于一些顽固性室性心动过速 可行外科手术治疗 如室壁瘤切除术 部分切 除扩大的左心室等 55 56 57
