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1、喉占位教学查房 王慧 1 概括 时间 2012年9月 地点 ICU科室 主持者 葛家凤护士长 主讲者 王慧 参与对象 ICU全科室护理人员 查房对象 3床 王宏根 疾病诊断 喉占位 间质性肺炎 缺血缺氧性脑病 2 查房内容 1 病例解析 病史 病程介绍 2 喉癌的相关知识 病因 发病机制 病理 临床表现 治疗 3 护理程序 护理诊断 预期目标 护理措施 评价 3 一 病史介绍 3床 王宏根 男 72岁 主诉 声音嘶哑伴喉痛1年余 现病史 患者约一年前开始出现声音嘶 哑 轻微喉痛 未予重视及治疗 之后 症状逐渐加重 现声音嘶哑明显 呈持 续状 喉痛加重 偶有痰血 9月4日来 我院就诊 门诊拟 喉
2、占位 收住耳鼻 喉科 既往史 有高血压 脑出血史 专科检查 左侧喉室内有一大溃疡性新 生物 左声带活动差 喉室稍狭窄 余 一 入院时生命体征 T36 3 P66次 分 R20次 分 BP130 75mmHg 4 病程介绍 9 4入院后予以喉部活检 于17 53突发胸闷 呼吸困难 烦躁不安 急诊手术行气管切开 于18 19左右出现心 跳骤停 经积极抢救与18 28恢复心跳 行心电图检查考 虑急性心肌梗死 术后患者昏迷 频繁抽搐于20 10转入 我科 入科时呈中度昏迷 双侧瞳孔2 5mm 对光反射迟 钝 频繁抽搐 气管切开渗血较多 气道吸出较多血性痰 液 SPO285 88 持续胃肠减压引出血性胃
3、内容物 积极抢救治疗 机械通气 脑保护 促醒 抑酸 保护胃 黏膜 抗感染 维持水电解质平衡等对症治疗 9 5行右锁骨下深静脉置管15cm 左手内侧桡动脉置管监 测动脉血压 9 6更改呼吸机模式ASV 加用多烯保肝 5 9 7患者出现发热 考虑肺部感染 加用替考拉宁 胃肠减压未 见再出血 予抑酸剂减量 予肠内营养 15 00试脱机 气管内 给氧6L 分 SPO2 90 95 21 30呼吸急促 SPO2下降 医 嘱继续予机械通气 模式参数同前 9 8晨试脱机 吸氧下SPO2 90 91 外出行头 喉 肺部CT 结果示 符合重度脑缺血 缺氧CT表现 喉新生物待病理结 果确诊 肺CT肺部感染 患体温
4、最高升至38 予冰毯应用 9 9血常规 血红蛋白108g L 中性粒细胞 83 80 白细胞 12 11 10 9 C 反应蛋白50mg L 提示抗感染治疗有效 同 时送痰培养及痰涂片找真菌及结核杆菌 血气示 PH 7 377 PO2 113mmhg PCO2 45 6mmhg BE2mmol L医嘱 予试脱机 9 10患者喉活检提示炎性肉芽组织 大量浆细胞及不典型郎罕 氏细胞 建议进一步病理检查 请耳鼻喉科会诊 考虑患者昏 迷 暂不宜活检 6 9 11拔除桡动脉置管 甘露醇改Q12H 请高压氧会诊 9 12姚主任查房 患者病情较前好转 生命体征尚平稳 但仍 有低热 最高38 冰毯间断应用 医
5、嘱改病重 偶有左侧 口角抽搐 予丙戊酸钠胃注 15 30外出行高压氧治疗 安返 病房 9 13气管切开内吸氧6L 分 SPO2 90 97 晨血气示PH 7 415 PO2 67mmhg PCO2 52 4mmhg BE9mmol L 持续发 热 病情不稳定 未行高压氧治疗 9 14血常规示 中性粒细胞85 80 白细胞18 61 10 9 L 考虑院内真菌感染 加用氟康唑 拔除深静脉置管 体温大于 38 5送血培养 同时送痰培养及真菌培养 9 15痰培养示肺炎克雷伯菌 停用舒普生 改用美罗培南 9 16患者体温间断发热 冰毯间断应用 9 17医嘱停用脱水剂 予深静脉置管 监测CVP以指导补液
6、 7 8 9 喉癌的病因及发病机制 喉癌的发生目前尚无确切病因 可能是多种因素共同作用 导致 主要有以下方面 1吸烟 烟草燃烧可产生烟焦油 其中的苯丙芘有致癌作用 可致粘膜水肿 充血 上皮增生及鳞状化生 使纤毛运动 停止 从而致癌 2饮酒 3空气污染 工业产生的粉尘 二氧化硫 铬 砷等长期吸入 可能导致呼吸道肿瘤 4病毒感染 人乳头状瘤病毒 HPV 可引起喉乳头状瘤 目 前认为是喉癌的癌前病变 5性激素代谢紊乱 喉是第2性征器管 认为是性激素的靶器 管 喉癌患者男性明显多于女性 临床研究发现喉癌患者 睾酮水平高于正常人 雌激素降低 切除肿瘤后睾酮水平 明显下降 6其他 喉癌的发生可能与免疫功能
7、缺乏 小剂量的放疗等 有关 10 喉癌的病理生理 喉癌分原发性和继发性两种 原发性喉癌指原发部位在喉 部的肿瘤 以鳞状细胞癌 90 最为常见 原发性喉 癌根据发生部位可分为声门 上型 30 声门型 60 及声门下型 10 继发性喉癌指来自其他部 位的恶性肿瘤转移至喉部 较为少见 如甲状腺 喉咽 舌根 食管及气管上段等 临近部位转移而来 远处转 移极罕见 如皮肤恶性黑色 素瘤 消化道腺癌 肺癌等 转移 喉 11 12 根据形态学观察 喉癌可分为以下4型 1 溃疡浸润型 肿瘤组织向粘膜表面突出 可见向深 层浸润的溃疡 边缘多不整齐 界线不清 肿瘤实 际浸润范围往往比所见要广 2 菜花型 肿瘤呈外突
8、状生长 呈菜花状 边界清 一般不形成溃疡 3 结节型或包块型 肿瘤表面不规则隆起或球形隆起 多有完整被膜 界清 很少形成溃疡 4 混合型 兼有溃疡型和菜花型的外观 表面不平 常有较深的溃疡 13 喉癌的扩散转移 喉癌的扩散转移和肿瘤的原发部位 肿瘤细胞的 分化程度及癌肿的大小等密切相关 有直接扩散 淋巴转移和血行转移三种形式 1直接扩散 即喉癌循黏膜表面或黏膜下浸润扩 散至周围组织 2颈淋巴转移 有无颈淋巴结转移对喉癌患者的 预后有重要影响 3血行转移 指喉癌晚期癌细胞经血循环向全身 转移至肺 肝 骨 肾 脑垂体等 14 喉癌的临床表现 喉癌的主要临床表现为声嘶 呼吸困难 咳 嗽 吞咽困难和颈
9、淋巴结转移 根据肿瘤发 生的部位不同 临床表现不一 1声门上型 原发部位在会厌 室带 喉室 等的喉癌 早期无显著症状 只因有肿块存 在 仅有咽部不适感或异物感 2声门型 早期多发生于声带的前 中1 3 处 影响声带的闭合和发音 症状为声嘶 时轻时重 容易误认为 感冒 或 喉炎 随着肿块增大 声嘶逐渐加重 3声门下型 即位于声带以下 环状软骨下 缘以上的癌肿 15 诊断方法 1 间接喉镜检查 是临床最重要 最直接的诊断手段之一 检查可见到喉部肿块的形态 范围 2 喉部CT扫描和MRI检查 能增加喉癌的诊断准确性和颈 淋巴结转移的诊断准确率 3 病理组织活检是确诊喉癌的有效手段 有呼吸困难者 先行
10、气管切开再行活检 16 治疗方法 手术 放疗 其他 化疗 激光治疗 中医 中药治疗和免疫治疗等 17 喉癌术后常见并发症的观察及护理 1切口出血 注意观察患者的血压 心率变化 切口加压 包扎 吸痰动作要轻 仔细观察出血量包括辅料渗透情况 痰液性状 口腔有无大量血性分泌物 负压引流量及颜 色 如有大量出血 应立即让患者平卧 快速测量生命体 征 用吸引器吸出血液 防止误吸 同时建立静脉通路 根据医嘱使用止血药或重新止血 必要时准备输血 2咽瘘 咽瘘形成与多种因素有关 手术缝合过紧 咽黏 膜切除过多 皮瓣和咽黏膜存有死腔 术前放疗或气管切 开 影响黏膜和皮肤愈合 术后饮食不当 局部感染 患 者自身营
11、养状况差等均可能导致咽瘘 18 3肺部感染 应观察患者痰液的色 质 量以 及体温的变化情况 怀疑肺部感染者 胸部X 光片和实验室检查可协助确诊 4呃逆 可通过调整鼻饲管的位置 饮温开水 摒弃等缓解呃逆 5乳糜漏 可能为左侧颈淋巴清扫时损伤胸导 管所致 19 三 主要护理诊断 问题 窒息的危险 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 体温过高 气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险 20 1 窒息的危险 与局部血肿或皮下气肿 痰痂形成 堵塞内套管 气管套管脱出有关 预期目标 无血肿 内套管通畅 护理措施 1 保持环境适宜的温湿度 2 加强气道湿化 3 保持气管切开固定带松紧适宜 防止滑脱 切口敷料及时
12、更换 4 及时吸出套管内分泌物 防止痰痂形成 5 防止切口感染 观察切口有无渗血 皮下 气肿 评价 呼吸道畅 无窒息 21 护理措施 1 密切观察生命体征及神志瞳孔的变化 2 安置舒适的体位 保持病房安静舒适 3 根据医嘱予脱水剂的使用 并观察药物的疗效和 副作用 4 如果出现颅高压征象时及时通知医生 并做好 各准备工作 5 有出现呕吐时及时将头转向一边 注意保持呼 吸道通畅 评价 现无颅内高压出现 2 调节颅内压能力下降 与水肿压迫脑组织有关 预期目标 生命体征正常 无颅内高压症状出现 22 3 低效型呼吸型态 与肺部感染有关 预期目标 病人的呼吸型态改善 护理措施 1 保持病室空气清新 温
13、湿度适宜 2 加强翻身拍背q2h 口腔护理每天两次 3 及时监测生命体征的变化 注意SaO2的变化 4 机械通气 并及时复查血气分析 5 遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗 6 加强气道湿化 做好气管切开护理 及时清除呼吸道 分泌物 保持通畅 评价 现患者肺部感染较重 脓痰量多 加强护理 23 4 体温过高 与痰培养示真菌感染有关 预期目标 控制体温正常 护理措施 1 监测白细胞计数 中性粒细胞及血小板数 2 冰毯冰帽应用 密切监测体温情况 3 做好保护性隔离和接触性隔离 单独病房 限制探 视 进入病房须戴口罩 接触病人前后洗手消毒 更换 床单衣物用消毒液先浸泡再清洗 检查保护性隔离措施 执行和落实是否
14、严密 4 加强口腔护理 保持口腔清洁 5 监测血常规和体温变化 遵医嘱使用抗菌药物 评价 患者体温间断发热 加强观察与护理 24 5气体交换受损 与造瘘口痰液分泌过多有关 预期目标 有效呼吸型态 护理措施 1 置有利于病人呼吸的舒适体位 2 保持呼吸道畅通 及时清除呼吸道分 泌物 3 保持气管切开固定带松紧适宜 防止滑 脱 切口敷料及时更换 4 及时吸出套管内分泌物 防止痰痂形成 5 防止切口感染 观察切口有无渗血 皮 下气肿 评价 切口无出血及感染 25 6 皮肤完整性受损的危险 与昏迷长期卧床有关 预期目标 无压疮 护理措施 1 观察病人受压部位皮肤情况 2 协助翻身每2小时1次 交接班时观察 皮肤 情况 翻身时避免拖 拉 拽等动作 冰毯冰帽应用时 定时松散 加强观察用冷 处皮肤 4 受压部位如有红肿及时予50 酒精按摩 5 经常整理床单位 保持床单清洁 平整 无 皱褶 碎屑 6 每日用温水擦洗全身皮肤 保持周身皮肤清 洁干燥 7 勤剪指甲 评价 无皮肤破损 26 27 28
