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1、喉喉 癌癌 1 目 录 v一 概述 v二 病因 v三 病理 v四 分型 v五 扩散转移 v六 临床表现 v九 治疗 v八 围手术期护理 v九 并发症发生原因及护理 v十 引流管的护理 v十一 出院指导 2 一 概述 喉癌约占全身恶性肿瘤的5 7 7 8 多见于50岁以上的男性 男女比例为10 1左右 其发病可能与吸烟 饮酒 空气污染和病毒感 染有关 病理上以鳞癌多见 3 二 病因 1 吸烟 2 饮酒 3 空气污染 4 病毒感染 5 癌前期病变 6 性激素 4 三 病理 v磷状细胞癌占全部喉癌的93 97 腺癌 未分化癌极少见 在磷状细胞癌中分化较好 的为主 与鼻咽癌完全相反 v喉癌中以声门癌居
2、多 约占60 一般分化 较好 转移较少 声门上型癌次之 约占 30 其癌细胞分化较差 转移较多见 声 门下癌约占6 5 喉解剖图 6 四 喉癌分型 1 声门上型30 特点 分化差 发展快 转移早 2 声门型60 特点 分化好 发展慢 转移晚 3 声门下型6 特点 介于上两型之间 4 声门旁型 特点 发展慢 病程长 7 8 五 扩散转移 v直接扩散 v淋巴转移 v血行转移 9 1 直接扩散 1 声门上型 前 侵入会厌前间隙 会厌舌根 后 梨状窝 杓会壁 喉咽侧壁 2 声门型 前连合 对侧声带 甲状软骨 颈部组织 10 3 声门下型 下 气管 前 环甲膜 颈前肌 侧 甲状腺 后 食管前壁 4 声门
3、旁型 上 会厌间隙 四方膜 杓会壁 后 梨状窝内壁 内 声带 室带 11 2 淋巴转移LM 多见于颈深上组的 颈总动脉分叉处淋巴结 颈动脉三角LN 颈 内静脉上LN 声门下 型LN 声门旁LN 12 3 血行转移 v经血循环向全身转移至肺 73 肝 肾 胃 脑等 13 六 临床表现 1 声门上型 部位 包括原发于会厌 室带 喉室 杓会厌壁 杓间区等部位的喉癌 症状 早期症状不明显 后有咽部不适及异物感 咽喉疼痛或干咳 痰中 带血 如肿瘤向下侵犯 可出现声音嘶哑 肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸 困难 2 声门型 部位 声带 以声带前中1 3处居多 症状 声嘶为必然出现的首发症状 呈进行性发展 到一定
4、程度后 破 坏喉软骨 导致喉体增大 阻塞声门 可出现喉喘及呼吸困难 14 3 声门下型 部位 声带以下 环状软骨下缘以 上部位的癌肿 此处发病率低 部位比较隐蔽 症状 早期症状不明显 发展到相 当程度可以引起呼吸困难 声音 嘶哑 痰中带血 颈部包快不明 显 常以呼吸困难为首发症状 4 声门旁型 也称贯声门癌或跨声门癌 是尚 在探讨的一种类型 15 16 七 治疗 v包括手术 放疗 化疗 和免疫治疗 原则 手术为主 放疗及其他方法为辅 17 手术治疗 v原则 彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或 重建喉 功能 根据喉癌病变性质 范围 类型 年龄 指 针选择手术方式 一 部分喉切除术 1 喉显微CO2
5、激光手术 适用于早期声门型和声门 上型喉癌 2 喉裂开声带切除术 适用于一侧声带癌 未累及 前联合或声带突 声带运动正常者 18 3 声门上水平半喉切除术 适用于声门上型 喉癌 4 垂直半喉切除术 适用于一侧声门型喉癌 5 水平垂直部分喉切除 亦称3 4喉切除 适 用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室 声带及勺状软骨正常者 6 喉次全或喉近全切除术 包括Tucker喉次 全切除和Pearson喉近全切除术 19 声门上 喉部分 切除术 喉次全 切术 20 二 全喉切除术 适用于中晚期不宜进行部 分喉切除的病人 三 颈淋巴结清扫术 适用于喉癌伴颈淋巴 结转移的病人 根据淋巴结转移情况可有 1 全
6、颈清扫术 2 分区性颈清扫术 包括上颈清扫术 肩 胛锁骨肌上清扫术 侧颈清扫术 前颈清扫 术 后颈清扫术等 3 扩大颈清扫术 21 四 喉切除术后喉功能的重建 1 气管 环 咽吻合术 2 食道发音法 将气体吞入食道 再经食管 冲出 产生气体 经咽腔和口腔调节 构成 语言 3 气管食管造瘘术 在气管后壁与食管前壁 造瘘 插入发音钮或以黏膜瓣缝合成管道 4 电子喉 助讲器 将电子喉放于颈部 当做说话动作时可以发出声音 22 电子喉 23 食道发音 24 八 围手术期护理 一 术前护理 1 心理护理 当喉癌患者疾病确诊后 大多数患者会出现 一系列的情绪反应 如哀伤 恐怖 愤怒 绝望以及对手术 的效果
7、预后等的担心 护士应该及时掌握病人的心理情况 尊重病人 与病人建立良好的信任关系 根据手术的方式向 病人讲解手术的必要性及手术的进程等情况 如实施全喉切 除术 术前向患者及家属解释牺牲喉的必要性及术后语言沟 通的代替方法 如手语 纸 笔等 消除病人以后难以沟通和 表达的顾虑 与患者共同讨论焦虑的来源 让其表达自己的 感受 给与同 安慰 解释 使其接受和配合手术及其护理 25 2 呼吸困难的护理 晚期喉癌患者多存在不 同程度的呼吸困难 特别是在喉镜检查后或 取活检后可加重呼吸困难 因此对此类病人 应加强巡视 嘱卧床休息 采取舒适安全且 利于呼吸的卧位 必要时吸氧或实施气管切 开术 3 口腔护理
8、术前按照护理常规护理 保持 口腔清洁 有口臭者可用1 3 过氧化氢溶 液漱口 对龋齿 义齿作相应处理 26 4 预防误吸 喉癌特别是声门上型喉癌或合 并喉返神经麻痹 患者喉功能失调 容易发 生误吸 因此患者尽可能取坐位或半坐位进 食并以软食为好 5 忌烟酒 一经确诊喉癌患者应立即放弃烟 酒嗜好 6 全身支持疗法 鉴于晚期喉癌患者全身营 养状况比较差 故术前应加强营养 指导患 者补充高蛋白 高热量 高维生素清淡易消 化饮食 必要时遵医嘱给与静脉高营养 27 7 术前准备 术前常规做好患者血常规 肝 肾功 出凝血等检查 术前一日常规备皮 术前8 12小时禁食 4小时禁饮 28 2 术后护理 1 体
9、位 全麻未清醒时 去枕平卧头偏向一侧位 床旁备 氧气 吸引器 气管切开盘及各种抢救药品 全麻清醒后 床头抬高30 45 利于患者呼吸和减轻术区水肿 同时头部 前倾 减轻局部切口张力利于伤口愈合 教会患者起床时保 持头部和颈部在同一平面上 避免头部过度牵屈 防止剧烈 咳嗽等 2 注意观察生命体征 在术后1 2天内 伤口有发生出血 的可能 气管内分泌物也比较多 容易阻塞气管套管 因此 需要密切观察呼吸 血压 脉搏 心率及血氧饱和度 发现 异常及时报告医生 29 3 饮食护理 术前或术中置入鼻饲管 术后24 48小时内鼻 饲管用于胃肠减压 患者依靠静脉营养以减少局部活动 胃 肠功能恢复后 可经鼻饲管
10、注入高营养 高热量流质饮食 饮食注入少量多次 应注意观察鼻饲后反应 预防发生呕吐 和消化不良 每次注入前应确保鼻饲管在胃内和保持通畅 每次注入流食后 用少量温开水冲洗管腔 注意固定好鼻胃 管防止滑脱 如伤口愈合良好 术后10天可拔除鼻饲管 改 为经口进食 逐渐由流质改为半流以至正常饮食 4 口腔护理 保持口腔清洁 每日两次口腔护理 嘱病人于 术后10天内勿做吞咽动作 将口腔分泌物吸除或吐出 及时 漱口 30 5 气管套管的护理 气管切开是手术必须的治疗措施 也是术 后感染 发生咽漏的直接诱因 喉癌患者术后气管切开的护 理至关重要 护理质量的高低直接影响患者的恢复速度和生 活质量 特别注意气管套
11、管脱落 固定要牢靠 一般的固定 方法是打三个外科结 松紧以容纳一指为宜 保持套管通畅 及时清除套管内分泌物 并每日消毒套管三次 病人取仰 卧位或者半卧位 经常协助患者变换体位 鼓励患者咳嗽咳 痰 减少肺部并发症 保持下呼吸道通畅 湿润 室内保持温 度22度 相对湿度70 80 气管套管口覆盖1 2层无菌 湿纱布 定期向套管内滴入抗生素 并每日庆大霉素8万单 位 地米5毫克 生理盐水15毫升每日雾化吸入两次 稀释痰 液 便于咳出 保护呼吸道黏膜 预防肺部感染 防止伤口 感染 保持手术切口清洁 干燥 如有分泌物咳出 及时用 纱布拭去 并更换气管套管垫布 病人出院时 教会如何护 理 防止异物 灰尘
12、洗澡水进入 31 6 活动护理 鼓励并协助早日下床活动 预防肺部 并发症及压疮的发生 但是注意术后体质较弱需协 助活动并注意适量运动 7 吞咽训练 声门上水平半喉切除后 患者多需经 过一段时间的训练才能正常进食而不发生误吸 训 练方法是 患者取半卧位 深吸气后屏住然后进一 小口食物 吞咽三次 最后做咳嗽清喉动作 将停 留在声门处食物咳出 按此程序反复训练直至进食 时不发生误吸 32 九 并发症发生原因及护理 1 皮下气肿 在气管切开病人由于咳嗽或者气管切口较大而皮 肤切口相对较小以及套管细而易发生 发生皮下气肿时 要 密切观察皮下气肿的范围 程度以及发生情况适当给予止咳 药后 大部分可以自行吸
13、收 严重者用胶布压迫 或行皮下 穿刺排气 并严密观察病情变化 2 出血 为术后较常见而又最危险的并发症 由于术中止血 不够严密 气管黏膜渗血 气管切口处皮肤出血 套管刺激 摩擦气管壁所致 出血可引起咳嗽 咳嗽又可激发渗血 形 成恶性循环 严密止血并保持套管位置正中是防止发生本症 的关键 一旦发生出血要及时通知医师采取措施 同时给予 镇静剂及止血剂 33 3 误吸与进食呛咳 误吸与进食呛咳与喉切除部位大 小 患者精神因素 食物黏稠度 进食体位有关 由于此症为暂时性并发症 所以应让人了解发生原 因 指导病人先进食较黏稠的食物 少量多餐 逐 步适应 4 咽瘘 较常见 主要是术前放疗 术后感染所致 全
14、喉切除术后呕吐也被认为是咽瘘发生的一 危险 因素 预防术后早期呕吐是减少咽瘘发生的有效措 施 一旦发生 则应延长鼻饲时间 注意防止事物 污染咽瘘口并勤换药 咽瘘病人绝大部分能自行愈 合 无须术后修补 34 5 套管堵塞 一般由于内套管清洗不及时 空 气干燥 吸痰不利 分泌物较黏稠等造成分 泌物逐渐积累而导致 套管堵塞时 病人出 现呼吸困难 应迅速嘱其平卧 拔出内套管 6 脱管 原因是外套管系带过松及术后剧烈 咳嗽 颈短 粗的病人尤其容易发生 一旦 脱出 立即用无菌钳插入切口撑开气管 将 消毒的套管重新安放 避免发生意外 35 十 引流管的护理 1 保持引流管通畅 患者回病房后先检查引流管的数
15、量及位置 负压引流管保持负压状态 保持引流 管通畅 维持有效的引流 负压太大易引起引流 管吸附于组织上 造成软组织损伤 引流不畅而 引起切口内积血 增加感染发生率 应防止引流 管受压 扭曲 堵塞 2 做好引流管的固定 妥善固定引流管 防止其脱落 应向患者及家属说明放置引流管的目的 重要 性 强化医疗安全意识 防止高龄患者及麻醉未 清醒患者将引流管拔除 若发现引流管脱落及时 与医生联系 给予处理 36 3 观察引流液及性质 观察引流液的量 颜色 性质 认真记录并做好交班 在临床中负 压引流袋的刻度有误 必要时要将引流液置 入量杯中测量再记录 以保证出入量的准确 性 如引流量增多 呈乳白色或引流出大量 透亮的淡黄色液体 应考虑乳糜漏或淋巴漏 若引流量过多 颜色鲜红 可能有出血征 象 若引流量过少可能是管道堵塞或有受压 扭曲 漏气发生 应仔细观察并及时处理 37 十一 出院指导 1 全喉术后患者须带管 出院 指导家属或患 者自己对着镜子 学 习护理气管口及更换 套管及清洗 消毒方 法 漏口处的清洁护 理可用纱布或口罩式 围布遮盖 防止异物 进入气管 38 2 指导患者建立良好的卫生 生活习惯 忌烟 酒 辛辣 油炸食品 3 定期复查 39 40 41
