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1、心血管内科教学查房心血管内科教学查房 病例讨论病例讨论 1 病例简介 w 患者xxx 女 40岁 因 反复发热 乏 力 纳差 尿黄2周 于11月8日收入传染 科治疗 2 w 现病史 患者于x 月x日无明显诱因出现发热 达38 7 C 伴 全身不适 乏力 心悸 气促 无畏寒 胸闷胸痛 恶心呕吐 排浓茶样尿 无尿频 尿急 尿痛及腰痛 尿少 发热时予 凡拉蒙 肌注体温可下降至正常 静 滴 头孢他啶 治疗效果欠佳 起病以来 无 皮疹 瘀 点 瘀斑 睡眠欠佳 体重下降10斤 为进一步诊治 拟 肝炎 收入传染科 w 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 均无特殊 3 w 入院体查 T39 4 C P116次
2、 分 R28次 分 BP102 75mmHg 神清 全身皮肤黏膜可疑黄疸 双 肺呼吸音粗 左下肺可闻及细湿罗音 心率116次 分 律齐 未闻杂音 腹体查未见明显异常 双下肢无 浮肿 w 外院胸片 w WBC6 8 109 L N78 w HBsAg 抗HBe 抗HBc w ALT61U L AST73U L 4 w 入院诊断 1 败血病 2 肺部感染 3 病毒性肝炎 5 w 入院后治疗经过 予抗感染治疗 但体温 一直波动在38 40 C之间 伴畏寒 寒战 2 次血培养提示金葡菌生长 胸片提示双肺感 染 心脏彩超提示亚急性细菌性心内膜炎 三尖瓣隔瓣赘生物形成并轻度三尖瓣关闭不 全 遂转入我科进一
3、步治疗 w 转入情况 T37 C 双肺呼吸音粗 双下肺 可闻及湿罗音 心界不大 心率80次 分 律 齐 心尖区可闻及SM3 6吹风样杂音 6 诊断 w 金葡菌败血症 亚急性细菌性心内膜炎 并三尖瓣关闭不全 w 双肺感染 7 诊断依据 w 反复发热 伴全身不适 纳差 体重减 轻 w 心尖区可闻及SM3 6吹风样杂音 w 23 11血Rt RBC2 9 1012 L HGB74g L w 2次血培养提示金葡菌生长 w B超提示脾大 w 心脏彩超提示亚急性细菌性心内膜炎 三尖瓣隔瓣赘生物形成并轻度三尖瓣关 闭不全 8 鉴别诊断 w 败血症 w 支持点 反复发热 伴全身不适 纳差 血培养提示金葡菌生长 w 不支持点 WBC不高 9 诊疗计划 w 积极抗微生物药物治疗 w 严重心内并发症或抗生素治疗无效的可 考虑外科治疗 10 11
