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1、快速性心律失常 窦性心动过速 窦性心律 指冲动起源于窦房结者 称为窦性心律 窦性心动过速 指成人窦性心率大于100次 分者 病因 常见于生理性反应 如健康人运动 情绪紧张 饮 酒 喝茶或咖啡时 病理性 如 发热 贫血 心力衰 竭 心肌炎 休克 甲状腺功能亢进等 药物作用 如阿 托品 麻黄碱 异丙肾上腺素及肾上腺素等 临床表现 可无症状或感觉心悸 不适 乏力 忧虑等 心脏检 查心尖搏动和颈部血管搏动增强 心率增快 易受自主神 经活动的影响 如运动可使之增快 休息使之减慢 常在 101 160次 分 心律规则 心音响亮 少数心尖部可出现功 能性收缩期杂音 心电图检查 1 P波频率 100次 分 2
2、 窦性P波 P波在 aVF导联直立 aVR导联倒 置 3 P R间期 0 12秒 治疗 主要治疗原发病和去除诱因 必要时应用 受体 阻滞剂 如普萘洛尔 美托落尔等减慢心率 以及镇 静剂如苯巴比妥 地西泮等 期前收缩 期前收缩 也称早搏 期外收缩或额外收 缩 是指起源于窦房结 以外的异位起搏点提前发 出的激动 期前收缩是临床上最常见的心律失 常 期前收缩可起源于窦房结 包括窦房交界区 心房 房室交界区和心室 分别别称为窦性 房性 房室交界区性和室性期前收缩 前三种 起源于希氏東分又以上 统称为室上性期前收 缩 室性期前收缩起源于希氏束分叉以下部位 最为常见 病因 期前收缩可见于某些生理情况 如精
3、神紧 张 情绪激动 剧烈运动 过量吸烟 饮用酒 茶 咖啡等 也见于心血管内外疾病 如冠心 病 心肌炎 高血压病 甲状腺功能亢进 败 血症 电解质素乱 低钾血症 及药物中毒 如洋 地黄 肾上腺素 等 临床表现 偶发的期前收缩一般无特殊症状 频发或连 续出现时可出现心悸 胸闷 乏力 心绞痛 憋气 恶心等症状 心脏听诊期前收缩的第1心 音常增强 而第2心音相对减弱甚至消失 其后有 一较长的的间歇 心电图表现 一 室性期前收缩 1 提前出现的QRS T波群 其前无相关P波 2 提前出现的QRS波群形态宽大畸形 时限通常 0 12秒 3 ST段和T波的方向与QRS波群主波方向相反 4 有完全性代偿间期
4、二 房室交界区性期前收缩 1 提前出现的的QRS T波群与正常窦性的QRS T波 群基本相同 2 提前出现的QRS T波群前 中 后可见逆行P 波 且P R间期 0 12秒或R P间 期0 12秒 3 提前P波后的QRS波群形态正常 4 期前收缩后常见不完全性代偿间歇 治疗 应参考有无器质性心脏病 是否影响心 排血量以及发展为严重心律失常的可能性决 定治疗原则 一 房性期前收缩 1 无器质性心脏病者一般无须治疗 症状显 著者可使用 受体阻滞剂等 2 伴有器质性心脏病者应针对原发病治定 3 可诱发室上性心动过速或心房颤动的患者 可选用 受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮或 维拉帕米等 二 房室交界区性
5、期前收缩 主要进行病因治疗和去除诱因 一般无须应 用抗心律失常药物 三 窒性期前收缩 1 无器质性心脏病者 1 如无明显症状则不 需药物治疗 应避免劳累 精神过度 紧张和焦 虑 戒烟戒酒 不饮浓茶和咖啡等 鼓励适当的适 动 2 如无效则应药物治疗 包括镇静剂 抗心律失常药物等 以 受体阻滞剂为首选 2 器质性心脏病者 1 应加强病因治疗及去 除诱因 纠正酸碱平衡及电解质紊乱 注意补 钾 补镁等 2 对复杂型室性期前收缩者可 酌情选用 受体阻滞剂或胺碘酮等 尽量减少 恶性室性期前收缩的数量 并应注意抗心律失常 药物的致心律失常作用 3 对有严重器质性 心脏病病的患者 如急性心肌梗死应早期应用 受
6、体阻滯剂 减少致命性心律失常的发生 不主 张预防性应用利多卡因 阵发性心动过速 阵发性心动过速是一种阵发性 迅速而规则 的异位心律 由连续 3个或3个以上的期前收缩所 组成 心率多在160 220次 分 以200次 分左右 多见 其特点是突然发作 突然终止 按异位冲 动发生的部位可分房性 房室交界性 室性三大 类 前两类不易区别 统称为阵发性室上性心动过 速 病因 1 阵发性室上性心动过速 常发生于无器质性 心脏病者 与情绪激动 过度疲劳 吸烟 饮 酒 喝浓茶 体位改变等有关 少数患者有器 质性心脏病 如冠心病 风湿性心瓣膜病 高血 压性心脏病 甲状腺功能亢进性心脏病等 一 些药物也可诱发 如
7、洋地黄中毒 肾上腺素过量 等 2 阵发性室性心动过速 常见于器质性心脏病 其中以冠心病 急性心肌梗死发生率最高 其次 易见于心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病 高 血压性心脏病等 此外也见于药物中毒 洋地 黄 奎尼丁等 和电解质素乱 低钾血症 低镁 血症 临床表现 1 阵发性室上性心动过速 突然发作 突然终 止 多由一个室上性期前收缩诱发 持续时间不 等 数秒钟 数小时甚至数日 发作时症状有心 悸 紧张 头晕 胸闷 心绞痛 严重者发生心 功能不全 休克 心脏听诊心尖部第1心音不 变 心律规则 临床表现 2 阵发性室性心动过速 取决于心室率快 慢 持续时间长短和有无器质性心脏病 非持 续性室速 发作
8、持续时间30秒 需药物或电复律才能终止 的患者可出 现心绞痛 气促 低血压 晕厥等症状 不及时 有效治疗 可发展为心力衰竭 休克或心室题 动 心脏听诊第1心音强弱不一 偶可见 大炮 音 脉搏细弱而速 心电图特点 一 阵发性室上性心动过速 1 心率150 250次 分 节律规则 2 QRS波群形态与时限正常 若有室内差异性传 导或原有束支传导阻滞 QRS波群可宽大畸形 3 P波为逆行性 aVF导联倒置 常重叠 于QRS波群内或位于其终末部 与QRS波群的关系 恒定 4 连续出现3个或3个以上成串的房性或交界性 期前收缩 二 阵发性室性心动过速 1 连连续出现3个或3个以上室性期前收缩 2 QRS
9、波群宽大畸形 时限 0 12秒 3 心室率一般为100 250次 分 心律基本规则或 不规则 4 P波与QRS波群无关 房室分离 5 心室夺获与室性融合波 室速发作时少数室上 性冲动可下传心室 产生心室夺获 表现为P波之 后提前发生一次正常的QRS波群 室性融合波的 QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间 其 意义为部分夺获心室 治疗 一 阵发性室上性心动过速 1 机械性刺激迷走神经 常用刺激迷走神经的方 法有 颈动脉窦按摩 做 Valsalva动作 刺激 咽部诱发恶心呕吐及压迫眼球等 2 药物刺激迷走神经 常用新斯的明 升压药 等 3 抗心律失常药物 首选维拉帕米 其次可选普 罗帕酮 洋地
10、黄药 苯妥英钠及钾盐等 4 同步直流电复律 适用于各种药物不能控制 者 但洋地黄中毒者不宜用 5 预防复发 口服长效普萘洛尔 地高辛 缓释 维拉帕米等预防复发 二 阵发性室性心动过速 1 有严重的血流动力学障碍 如休克 心绞痛 肺水肿等 首选电复律治疗 2 无严重的血流动力学障碍者 首选利多卡因 其次是普鲁卡因胺 普罗帕酮等 静脉给药 3 介人治疗和手术治疗 反复发作而药物治疗无 效的室性心动过速 可考虑介入或手术 4 预防复发 口服普罗帕酮 胺碘酮 美西律 奎尼丁等 能有效减少室上性心动过速的发生 心房颤动 心房颤动 简称房颤 是由心房的异位起博 点极快而不规则地发出冲动 350 600次
11、分不规 则的乱颤 心房丧失了有效的机械性收缩 而心 室只能接受一部分由心房传下的冲动 故心室率 为110 160次 分 节律不规则 是较常见的心律失 常之一 病因 1 器质性心脏病 绝大多数有器质性心脏病 以 风湿性心脏病 尤其是二尖瓣狭窄最常见 其次 是冠心病 原发性心肌病 高血压性心脏病 甲状腺功能能亢进性心脏病 缩窄性心包炎 预 激综合征等 2 药物作用 常见于洋地黄中毒等 3 其他 心导管检查 低温麻醉 胸腔和心脏手 术 急性感染及脑血管意外等 少数无器质性心脏病者也可出现房颤 称为 特发性房或孤立性房颜 分类 1 首诊房颤 首次确诊 首次发作或首次发现 2 阵发性房颤 持续时间 7天
12、 常 48小时 能自 行 终止 3 持续性房颤 持续时间 7天 非自限性 4 长期持续性房颤 持续时间 1年 患者有转复愿望 5 永久性房颤 持续时间 1年 不能终止或终止后复 发 无转复愿望 临床表现 特发性房颤和心室率不快时可无症状 阵 发性或心室率较快的房颤患者症状明显 如心 悸 胸闷 气急 乏力和心前区不适 严重者可 出现晕厥 急性肺水肿 心绞痛或心源性休克 等 房颤时可形成血栓 血栓脱落易发生动脉栓 塞 以脑栓塞最常见 心脏听诊第1心音均绝对不 规则 脉搏短绌 心电图特点 1 P波消失 代之以大小 形态 波幅 间隔绝 对不规则的基线波动 即f波 率为350 600次 分 2 R R间
13、期绝对不等 3 QRS波群大多与窦性心律时相同 伴有室内差 异性传导时可致畸形 治疗 1 病因治疗 直接与转复心律和维持窦性心律 密切相关 因此 应积极寻找房颤的原发病和诱 发因素 作出相应的处理 2 抗凝治疗 房颤患者的栓塞发生率较高 对于合并瓣膜病者 需应用华法林抗凝治疗 对于非瓣膜病者需结合CHADS2评分对患者进行 危险分层 对于CHADS2评分 2分者血栓栓塞风 险较高 应该接受华法林抗凝治疗 CHADS2评 分 1分者 可考虑华法林或阿司匹林治疗 CHADS2评分 0分者不需要抗凝治疗 应用华法 林抗凝治疗需要密切监测凝血酶原时间国际标 准化比值 INR 使维持在2 3之间 3 转
14、复并维持窦性心律 药物转复 胺碘酮致心律失常发生率最低 是目前常 用的维持窦性心律的药物 特别适用于合并器 质性心脏病患者 一般首剂给予负荷剂量 150mg 5 GS20ml 静推 后给予300mg GS50ml 以0 5 1mg min微泵静脉输入 连用4 5天后改 为口服 电转复 药物治疗无效时可以采用电转复 若患者 发作开始已经呈现急性心力衰竭或血压下降明 显 宜紧急施行电转复 射频消融治疗 作为房颤复律的二线治疗 不作为首选治疗方法 4 控制心室率 控制心室率的药物包括 受体拮抗剂 钙 通道阻滞剂或地高辛 但应注意这些药物的禁忌 证 对于无器质性患者来说 目标是控制心室率 110次 分 对于于合并器质性心脏病的房患 者 则需根据患者的具体情况决定目标心率 谢谢 谢谢您的观看
