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1、甲状腺恶性肿瘤（腔镜下甲状腺全部切除术）临床路径一、甲状腺恶性肿瘤（腔镜下甲状腺全部切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73）行腔镜下甲状腺全部切除术(ICD-9-CM-3：06.402)（二）诊断依据。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2008年第一版）1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI及SPECT等可提供参考；3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检
2、查（滤泡癌除外）。（三）治疗方案的选择。根据UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版，AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版，NCCN甲状腺癌临床实践指南（中国版，2008年第一版）甲状腺癌可以分为乳头状癌（PTC）、滤泡癌(FTC)、髓样癌(MTC)和未分化癌（ATC），根据不同类型实施治疗方案：1.原发灶处理：腔镜下甲状腺全部切除，及双侧VI区探查，清扫转移淋巴结。2.颈部淋巴结处理：颈淋巴结证实有转移者行同侧或双侧颈淋巴结清扫（IIVI区），N0者可以观察。3.姑息性手术和/或气管造瘘术：适用于肿瘤晚期无法彻底切除者。 4.其他术式：如具备手术条件，对累及周围组织、器官的患者，行扩大切除及修复
3、术。5.可行腔镜手术。6.其他治疗：（1）131I治疗：适用于全甲状腺或近全甲状腺切除后的PTC及FTC，大多用于已有肺转移及骨转移者。（2）TSH抑制治疗：TSH应控制在0.1Iu/L以下。（3）骨转移者可用：双磷酸盐。（四）标准住院日为10-15天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C73 甲状腺恶性肿瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）退出路径标准。1.第一诊断不符合ICD-10：C73 甲状腺恶性肿瘤疾病编码。2.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗，影响住院日程进
4、展及住院天数；3.患者其他方面的原因；4.未进行手术切除治疗。如仅行肿瘤穿刺活检。（七）术前准备（术前评估）2-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物； （3）甲状腺及颈部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查； 2.根据患者病情可选择：（1）甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT，PET-CT，上消化道造影，肺功能，超声心动图等。（2）必要时行术前穿刺活检病理明确。（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发20042
5、85号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（九）手术日为入院第4-6天。1.麻醉方式：全麻。2.术中用药：麻醉常规用药。3.手术内置物：止血耗材、美容缝合线、高负压引流瓶等。4.术中病理：冰冻（必要时）。5.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。（十）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：血常规、甲状腺功能。2.根据需要可复查甲状旁腺激素、血钙、血磷，颈部彩超及CT、X线胸片。3.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选
6、择与使用时间。（十一）出院标准。1.伤口愈合好。2.没有需要住院处理的并发症。（十二）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.不能耐受规范根治性手术的患者，酌情适当缩小手术范围。3.晚期已有远处转移的PTC及FTC患者，行全甲状腺切除术，术后给予131I治疗。4.甲状腺癌通常对外照射放疗不敏感。但对于有术中无法彻底切除的残余癌灶者，不能经手术或131I治疗的局部晚期患者，以及有骨和肺转移灶患者，可考虑采用外照射放疗。二、甲状腺恶性肿瘤（腔镜下甲状腺全部切除术）临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73）行腔镜下甲状腺全部切除术(ICD-9
7、-CM-3：06.402)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-15天时间住院第1-2天住院第3-4天（术前准备）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单、检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房，完善诊疗方案 穿刺活检（视情况而定） 根据体检、检查等进行术前分期 完成必要的相关科室会诊 术前讨论，确定手术方案 住院医师完成上级医师查房记录等病历资料 向患者及其家属交待围手术期注意事项，签署各项知情同意书 完成“术前准备”重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 饮食 患者
8、既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血钙、血磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、感染性疾病筛查、肿瘤标志物 甲状腺、颈部彩超，颈部及胸部X线，喉镜检查 针吸病理或会诊病理 甲状腺和颈部CT或MRI，胸部CT，上消化道钡餐，肺功能，超声心动图等（必要时）长期医嘱： 同前 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱 拟明日在全麻下行腔镜下甲状腺全部切除术 明晨禁食水 明晨留置尿管 手术区域皮肤准备 抗菌药物皮试，术前30分抗菌药物静脉输注 备血（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍环境、设施及相关制度 入院护理评估、实施相应级别护理 告知相关检验项目及
9、注意事项 指导并协助患者到相关科室进行检查 次日晨起空腹留取化验 给予心理疏导 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者注意事项 指导患者掌握有效咳痰的方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间住院第5-6天（术日）住院第6-10天（术后）住院第11-15天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录和上级医师查房记录 确定有无手术并发症 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染 完成病历书写 注意观察引流液的量、颜色、性状 注意观察体温、血压等生命体征 上级
10、医师查房，进行手术及伤口评估，决定是否出院 根据术后病理进行最终病理分期，制订进一步治疗计划 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 外科全麻术后护理常规 一级护理 禁食水 颈部引流接袋记量 尿管接袋记量 补液临时医嘱： 术后 小时后半卧位 心电监护 吸氧 止痛（必要时） 补液 抗菌药物，手术时间超过2小时者，术中追加使用一次长期医嘱： 二级护理 半流质饮食/普食 颈部引流接袋记量临时医嘱： 止痛（必要时） 补液 补钙（必要时） 拔尿管 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素 切口换药临时医嘱： 拔除引流管 拆线（视情况）出院医嘱： 切口换药/拔管 出院带药 出院主要护理工作 晨起完成术前常规准备 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者的交接 执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水 观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写重症护理记录 负压引流管的观察与护理 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化，预防并发症的发生 书写护理记录 负压引流管的观察与护理 鼓励患者早期下床活动 术后心理护理和生活护理 指导术后患者功能锻炼 告知拔管及拆线后相关注意事项 出院康复指导 出院用药指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8
