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1、右心衰诊断和治疗专家共右心衰诊断和治疗专家共 识识 市立医院心内科市立医院心内科 杨璇杨璇 1 1 右心衰的定义 指任何原因引起的右心室收缩和舒张功能 障碍 不足以提供机体所需要的心输出量 时所出现的临床综合征 2 2 右心衰竭的诊断至少具备两个特征 1 与右心衰竭一致的症状和体征 2 右侧心脏结构和功能异常 或右侧心 内压增加的客观依据 3 3 右心衰竭的发病机制 1 神经内分泌系统过度激活 目前有关此导致右心衰竭的机制研究比较 少 推测与左心衰的发生机制相似 各种活性神经内分泌因子作用于 心血管系统 引起右心室的重构 钠水储留 2 心室重构 包括结构 功能 以及基因表型等一系列改变 引起右
2、心 室肥厚 心肌纤维化 右心室扩张 等右心室重构的表现 3 心肌细胞凋亡 细胞凋亡使心肌细胞大量丧失 当心肌细胞数量减少 到一定程度 必然会导致右心衰 4 基因表达的异常 涉及调控心肌重构 心肌细胞增值 与凋亡 及心 肌细胞功能 5 细胞因子的异常 多种细胞因子及细胞因子间的相互作用 并与神经 激素系统相互影响 促进右心衰的发生 6 炎症反应 可以贯穿右心衰竭发生发展的全过程 7 氧化应激 在一定范围内的氧化应激对心肌细胞的损伤是可以修复的 但是超过一定限度 可导致心肌细胞凋亡 或坏死 4 4 右心衰的临床表现 一 呼吸困难 消化道症状 心悸 二 原有心脏病的体征 右心室增大 肝脏肿大 颈静脉
3、征 水肿 腹水和胸水 心包积液 5 5 右心衰的相关检查 一 心电图 二 x线胸片 以右心房右心室增大为主 三 超声心动图 可了解心脏的结构 功能 估测肺动脉收缩压 多普勒组织显像 TDI 测定的三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 右心室收缩和舒张末期面积变化分数 FAC 以及心肌做功指数 MPI 评价右心 功能 6 6 四 放射性核素显像 放射性核素心室造影包括 通过法核素心 室造影 平衡法心室造影两种方法 这两种方法相结合 可以评估右心室收缩 和舒张功能 五 心脏磁共振成像 可直接评估右心室大小 质量 形态和功 能 7 7 六 右心导管检查 右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准 1 右心房 右
4、心室压力和血氧饱和度 2 上下腔静脉压力 和血氧饱和度 3 肺动脉压力和血氧饱和度 4 右心排血量和心指数 5 肺血管压力 6 肺毛细血管嵌压 PCWP 8 8 右心导管检查的绝对禁忌症 1 三尖瓣或肺动脉为机械瓣 2 右心肿瘤或血栓 3 三尖瓣或肺动脉受累的感染性心内膜炎 相对禁忌症 1 严重低氧血症 2 不能平卧 3 严重心律失常 4 低血压 5 凝血功能障碍 9 9 七 六分钟步行实验 6MWT 是量化评价肺动脉高压 慢性心力衰竭患 者运动能力 生活质量最重要的检查 并且可以预测肺动脉高压患者的预后 八 心肺运动实验 CPET 可以评价人体运动状态下的心肺功能 鉴 别呼吸困能和运动受限的
5、原因 峰值摄氧 量 VO2peak 14ml min 1 kg 1时 可推荐 心脏移植治疗 1010 十 血清标志物 B型利钠肽 BNP 和N末端 B型利钠肽前 体 NT proBNP 水平升高与右心扩大和 功能不全密切相关 并可用于急性肺血栓 栓塞征和肺动脉高压的危险分层 1111 右心衰分期 阶段A 有右心衰竭高危因素 无心脏结 构性变化及右心衰竭症状和体征 阶段B 出现可导致右心衰竭的心脏结构性 变化 但无右心衰竭症状 阶段C 出现可导致右心衰竭的心脏结构性 变化 伴有体液储留 运动耐量下降 疲 劳 心悸 阶段D 难治性右心衰竭 随积极治疗 休 息时也出现症状 1212 右心衰竭的治疗
6、主要分为不同阶段的治疗 阶段A 积极控制危险因素 改善生活方式 适当 锻炼 阶段B 治疗原发病 同时 提出目前还没有研 究证实ACEI ARB和 受体阻滞剂能够降低肺动 脉压力 改善右心功能 这些药物还可能导致体 循环压力明显下降 从而出现矛盾性肺动脉压力 升高 心功能衰竭加重 诱发肺水肿 因此 不 建议使用这些药物 1313 阶段C 在阶段B的基础上加用强心 利尿 根据临床情况可考虑使用起搏器 包括 心室同步化起搏 除颤起搏器 对部分先天 性心脏病 瓣膜病和慢性肺高压患者可采 用手术治疗 阶段D 在阶段A B C的基础上考虑房间 隔造口术 右心辅助装置 肺移植 或心 肺联合移植 1414 一
7、般治疗 1 去除诱发因素 对于SO2 低于92 的右心衰 竭 在乘飞机时给与氧疗 2 调整生活方式 限盐 戒烟戒酒 病情稳定时 可以从事轻体力活动 含雌激素的避孕药可能会 增加发生静脉血栓的风险 注意避孕方式 3 心理与精神治疗 此类患者因病情反复 往往 存在悲观情绪 容易出现失眠 焦虑和抑郁等 首先进行心理疏导 症状明显时 建议患者去心 理门诊咨询 或接受治疗 1515 4 氧疗 氧疗可以改善全身重要脏器的缺 氧 降低肺动脉阻力 减轻心脏负荷 对 于SO2 低于90 的患者建议常规氧疗 肺 心病患者动脉血氧分压小于60mmhg时 每天要持续15h以上的低流量氧疗 维持动 脉血氧分压在60mm
8、hg以上 5 康复治疗 定期进行健康教育 和成立 患者俱乐部 1616 四 药物治疗 1 利尿剂 右心衰可导致体循环液体储留 加重 患者心脏的前负荷 影响胃肠道的吸收和消化功 能 对于COPD所致右心衰 注意避免使用强效 利尿剂 防止代谢性碱中毒 注意观察电解质和 酸碱平衡 2 洋地黄制剂 当心输出量低于4L min 或心指 数低于2 5L min 1 m 2 是应用洋地黄的首选指 证 窦速合并心率大于100次 分 或房颤伴快速 心室率也是应用地高辛指证 1717 3 抗凝治疗 右心衰的患者 体循环淤血 血流 缓慢 卧床不起 很易并发静脉血栓形成 建议 抗凝治疗 使用低分子肝素 华法林 或其他
9、新 型抗凝药物 使用华法林 INR在1 5 2 5之间 4 血管活性药物 1 硝酸脂类和硝普钠 适用于左心收缩和舒张 功能不全发展导致的右心衰 但是对于肺动脉高 压导致的右心衰 这两类药物不能选择性的扩张 肺动脉 反而可降低主动脉及外周动脉血压而加 重右心缺血缺氧 增加肺动脉阻力 加快患者的 死亡 应避免应用 1818 2 多巴酚丁胺和多巴胺 是治疗右心功 能衰竭的首选药物 多巴酚丁胺主要是增 强心肌收缩 增加心输出量 不影响心脏 前负荷 大剂量时还有血管扩张的作用 对心率影响小 对于血压偏低的患者 中 等剂量多巴胺 增强心肌收缩力 随剂量 增加还可收缩动脉 提高血压 两种药物 推荐起始剂量
10、2 g kg 1 min 1 可逐渐加量 至8 g kg 1 min 1 1919 5 ACEI与 受体阻滞剂 对于全心衰的患者 ACEI能增 加右心室射血分数 减少右心室舒张末容量 减轻右心室 充盈压 受体阻滞剂 卡维地洛或比索洛尔能改善右心 室功能 对于肺动脉高压导致的右心衰 ACEI不能增加 运动耐量 不能改善血流动力学指标 反而可能引起动脉 血压的下降 使病情恶化 受体阻滞剂也会使血流动力 学恶化 运动耐力下降 6 合并心律失常的治疗 右心衰常合并室内阻滞 当 QRS期间大于180ms时 容易发生室性心动过速 和心脏 猝死 此时 主要治疗导致右心衰的原发疾病 如解除瓣 膜狭窄 矫正心脏
11、畸形 对于单型性室性心动过速 可考 虑RFCA 发生猝死可能性大的 植入ICD 2020 左右室不同步可加重右心衰 采用左右室 同步治疗 可以改善右心功能 动脉性肺动脉高压的治疗 目前我国批准 临床应用的肺动脉高压靶向治疗药物 内皮素受体拮抗剂 波生坦 安立生坦 伊洛前列素 5型磷酸二酯酶抑制剂 西地那非 伐地那 非 他达那非 在我国未被批准 2121 动脉型肺动脉高压 以静息状态下右心导管测的肺动脉平均压 15mmHg为诊断标准 肺原性心脏病 1 积极治疗原发病 2 利尿剂 使用原则是缓利 间歇 小量 联合 交替使用 3 强心剂 COPD合并右心衰的患者 强心甙的有效剂量与中毒剂 量非常接近 已发生心律失常和其他毒副作用 使用原则为选择快速 起效半衰期短的药物 从小剂量开始 4 正性肌力的药物 可选择小剂量多巴胺 多巴酚丁胺和米力农 5 血管扩张药 硝普钠对部分顽固性右心衰有一定效果 但扩血管 剂可引起肺血管扩张 肺动脉压力下降的同时 使肺血流增加 因此 在使用硝普钠等血管扩张剂时 应加大吸氧流量 以克服血氧分压 的下降 6 合理的抗凝治疗 对于COPD所致右心衰患者 使用抗凝治疗可 控制疾病 改善预后 低分子肝素 7 10天为一疗程 2222 2323
