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1、耳鼻咽喉头颈外科常见急救疾病处理 湘雅常德医院 耳鼻咽喉头颈外科 14病室 联系电话 0736 2120714 报告人 邹攀 目 录 01 异物篇 03 外伤篇 04 炎症篇 05 梗阻篇 02 出血篇 Part One 异物篇 异物 鼻腔异物 上咽部异物 喉部异 物 气管异物 支气管异物及外耳道异 物 外伤致鼻颅底异物等 01 Part One 异物篇 鼻腔异物 非生物类如包糖纸 塑料塑料玩 具 钮扣 项链珠 电池 玻璃珠 石块 泥 土等 植物类如豆类 花生 果核等 动 物类如昆虫 蛔虫 蛆虫 水蛭等 医疗操 作不慎 遗留纱条 棉球 膨胀海绵等 电池 的危害 定义 外来物质或内生物进入鼻腔滞
2、留其内 鼻腔异物 常见病因 小儿将玩具等异物塞入鼻腔 昆虫自前鼻 孔飞入鼻腔 进食时呛咳 呕吐将食物呛入鼻腔等 症状 鼻塞 脓涕 伴有臭味 前鼻镜 患侧鼻腔脓性分 泌物 粘膜红肿 糜烂 周围结构损伤 可见异物 如存 留鼻腔时日已久 则钙盐沉着 鼻石形成 处理 立刻取出 镊子 耵聍钩 吸引器 回形针 钳 子 反复检查 鼻腔冲洗 术后复查 上咽 喉 食道部异物 鱼刺 槟榔残 渣 鱼钩 肉骨 果核等误咽 佩戴假牙 或者小儿嬉戏 误吞小玩具 硬币 果 冻等 或睡眠 昏迷醉酒发生误咽 企图 吞物自杀 异物癖等 诊断方法 纤维喉镜检查 X线检查 金属异物 如假牙 硬币等 明确大小和位置 CT或者 MRI检
3、查 常见部位 扁桃体上下极 会厌谷 舌根 梨 状窝 咽侧壁 治疗原则 主要是不让异物进一步坠入到下呼吸 道 确诊以后尽快取出 以解除窒息危险 治疗方法 一般分为镊子取出 间接喉镜下喉异 物取出术 纤维喉镜下喉异物取出术以及颈外径路 取出术 食道镜下食道异物取出 或转胸外科 01 Part One 异物篇 气管 支气管异物 气管 支气管异物多发生于儿童 和老年人 偶见于成年人 因儿童咀嚼功能不完善 喉保护性反射功能不健全 易将异物吸入气道 而老 年人咽反射迟钝 也易产生误吸 X线检查及支气管 镜检查 1 异物进入期 突然发生呛咳 刺激性咳嗽 出现气 喘 声嘶 紫绀和呼吸困难 小而光滑的活动性异物
4、 如瓜 子 玉米粒等 可在病人咳嗽时 听到异物向上撞击声门的拍 击音 异物若较大 阻塞气管或靠近气管分支的降凸处 可使 两侧主支气管的通气受到严重障碍 发生严重呼吸困难 甚至 窒息 死亡 2 安静期 若异物较小 刺激性不大 或异物经气管进入 支气管内 则可在一段时间内 表现为咳嗽和憋气的症状很轻 微 甚至消失 3 炎症期 植物类气管异物 因含游离酸 故对气管粘膜 有明显的刺激作用 豆类气管异物 吸水后膨胀 因此容易发 生气道阻塞 初起为刺激性咳嗽 继而因气管内分泌物增多 气管粘膜肿胀 出现持续性咳嗽 肺不张或肺气肿 4 并发症期 异物可嵌顿在一侧支气管内 久之 被肉芽 或纤维组织包裹 造成支气
5、管阻塞 易引起继发感染 长时间 的气管异物 有类似化脓性气管炎的临床表现 咳痰带血 肺 不张或肺气肿 引起呼吸困难和缺氧等不适 1 外耳道异物多见于儿童 如豆类 纸团等塞入耳 内 2 成人挖耳或外伤时遗留 小物体 窃听器 或小虫 侵入等 3 医疗操作不慎 遗留纱条 棉球等 1 非膨胀性异物 膨胀性异物 活体昆虫引发 耳鸣 眩晕 鼓膜及中耳损伤 2 耳镜检查 可见异物存留于外耳道内 3 治疗 尽早取出异物 防止局部损伤及感 染 4 合并外耳道感染者 进行抗感染治疗后再取 出异物 异物篇 异物篇 异物篇 误吞异物其他急救方法 海姆立克急救法 3岁前儿童的操作手法3岁后儿童的操作手法 Part Tw
6、o 出血篇 出血 相关疾病出血 术中出血 术后出血 外伤出血 等 相关疾病出血 耳溢血 鼻出血 涕中带血 痰中带血等 术中出血 动静脉出血 肌肉出血 瘤体破裂出血 粘膜 渗血等 术后出血 鼻中隔术后 鼻内镜术后 鼻腔活检 鼻咽肿 块术后 成人腺样体术后 扁桃体术后 甲状腺术后 颈 部淋巴结清扫术后 气管切开术后 皮瓣移植术后等 外伤出血 鼻骨折 颅底骨质 颞骨骨折 颌面骨折 喉 裂伤 颈部血管损伤等 鼻出血 遵循 确定出血部位 估计失血量 查找出血原因 的原则 进行 诊断 治疗原则 首先止血 然后循因施治 出血部位 利氏区 鼻 鼻咽静脉丛 嗅裂 无效时烧灼蝶腭动脉 甚至结扎颈 外动脉 1 局部
7、压迫止血 2 前鼻孔鼻腔填塞法 3 鼻后孔填塞法 4 鼻内镜检查 电凝止血术 出血时便鼻内镜检查 切勿盲目填塞 涕中带血 鼻咽癌 脑脊液鼻漏 鼻肿物 鼻异物 痰中带血 喉癌 下咽癌 肺癌 支扩 结核 耳溢血 中耳炎症 脑脊液耳漏 中耳癌 中耳结核 呕血 上消化道出血 相关疾病出血 02 Part Two 出血篇 动静脉出血 知名动脉 双重结扎 3个结以上 钛夹的使用 显微镜下吻合 如 甲状腺上动脉 颈内 外动脉 面动脉 舌动脉等 知名静脉 外科打结 超声刀 电凝 双极 一助暴露伤口 二助吸引器辅助 主刀上钳止血 肌肉出血 术中牵扯过度 拉伤 或者器械损伤 故肌肉建议使用Alis 钳 拉钩 勿用
8、弯钳 可吸收线缝合 电凝 双极止血 创面及粘膜渗血 皮下 颈清渗血 瘤体破裂出血 影响术野 加大出血量 故需要处理 鼻内镜手术出血 耳显微镜下创面出血 扁桃体术中创面出血 下咽癌修复的粘膜渗血无需止血外 基本均需要止血 脱血失浆 皮下出血 勿烧灼 以免热灼伤 影响术后创面愈合 皮肤瘢痕形成 术中出血 知名动静 脉出血 肌肉出血 创面出血 粘膜渗血 等 团队合作 细节决定成败 02 Part Two 出血篇鼻术后出血 鼻腔严密填塞 拔纱条动作轻柔 呋嘛 赛洛唑啉 止血药等使用 口咽部术后出血 等离子的未正确使用 术区裸露 脱膜出血 伤口感染 预防感染 口腔卫生 肾上腺素 冰敷 压迫填塞 积极手术
9、 颈部手术后出血 原因 缝线脱落 血管未结扎 误伤动脉 电凝 双极 超声刀的错 误使用和过分依赖 处理 创面反复检查 呼吸道检查 凡士林填塞 手术探查 积极处 理 重在预防 术后出血 鼻中隔术后 鼻内镜术后 鼻腔活 检 鼻咽肿块术后 鼻咽 癌放疗后出血 成人腺样 体术后 扁桃体术后 甲 状腺术后 颈部淋巴结清 扫术后 气管切开术后 皮瓣移植术后等 重新填塞 手术治疗 动脉栓塞 02 Part Two 出血篇 诊断 体查 软组织挫裂 骨质外露 骨质线 骨擦音 影像学检查 X片 三维CT MRI 纠纷患者一定做 术中探查 病例书写很重要 流程 病史记录 体查 检查完善 多科室会诊 外科 输血 科
10、医务科 手术室 患者交代病情并签字 汇报上 级 协商同台手术 转科或ICU 注意事项 手术的必要性及效果告知 病情变化的紧急处理能力 多科室协同处理思维能力 预后并发症转归正确预判 外伤出血 鼻骨折 颅底骨 质 颞骨骨折 颌面骨折 喉裂伤 颈部血管损伤等 02 Part Two 外伤出血 早期 术前 一 评估生命体征 四测 心电 生命通道 全套抽 血 询问病史 预判 二 简单处理 包扎 保持呼吸道通畅 三 请会诊 神经外科 眼科 口腔科 胸外科 骨科 普外 ICU 手术室 医务科 上级医生 四 床旁检查 明确诊断的CT B超 喉镜 鼻内镜等 中期 术中术后 1 急诊手术 绿色通道 多科室同台手
11、术 术后转科或 ICU 2 输血 扩容 抗感染 抗破 3 伤口换药 气管 胃管 尿管 监测管 4 病历书写 家属谈话 签字 5 再次会诊 全院大会诊 转科等 6 诊断的权衡 康复期 后期 1 鼻骨折复位 2 脑脊液修补 3 颅底修复 4 颌面塑型 5 功能修复 6 康复科 美容科治疗 十八大 核心制度 十八大 核心制度 Part Three 炎症篇 炎症 常见的危急症有急性坏死 性外耳道炎 大疱性鼓膜炎 急 性乳突炎 急性鼻炎 侵袭性真 菌性鼻窦炎 急性会厌炎 急性 咽炎 急性喉炎 口咽部脓肿 颈部坏死性筋膜炎等 03 Part Three 炎症篇 耳 咽喉头颈 鼻 急性鼻炎 侵袭性真菌性鼻窦
12、炎 1 减充血剂 鼻用激素 洗鼻 剂 微波 鼻负压置换 2 全身抗炎 3 对症治疗 颈部坏死性筋膜炎 咽瘘 1 创面通畅引流 2 每日换药 3 药敏下使用足量敏感抗生素 4 营养支持 全身生命体征的支持 5 基础疾病的治疗 病死率高 费用高 病程长 凶险性 疾病 病例 坏死性外耳道炎 急性乳突炎 大疱性鼓膜炎 急性咽炎 急性喉炎 口咽部脓肿 1 立即住院 2 I级护理 告病重监测呼吸情况 吸氧 卧位 3 双联抗炎 地塞米松静滴 注意保护 胃黏膜 双联抗感染 营养支持 雾 化支持治疗 4 做好开放气道准备 气管切开 病例 1 控制局部炎症 全身炎症 2 预防炎症波及周围组织 3 适当止痛 03
13、Part Three 炎症篇 急性会厌炎 会厌充血肿胀 甚至成半球状 急性喉炎 喉部黏膜充血肿胀 声带水肿 咽旁脓肿 咽充血 咽痛剧烈 张口困难 悬雍垂偏移 腭舌弓隆起 Part Three 炎症篇 03 Part Five 梗阻篇 05 Part Five 梗阻篇 该病可由炎症 口咽部手术 呼吸肌痉挛如哮喘等发展而来 呼吸困难分四度及其处理措施 一度 安静时无呼吸困难 活动或哭闹时有轻度呼吸困难 稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周 围软组织凹陷 明确病因 针对病因积极治疗 炎症 抗感染 激素 二度 安静时也有轻度吸气性呼吸困难 吸气性喘鸣和吸气性胸廓软组织凹陷 活动时加重 饮食 睡眠好 无烦躁不安
14、 脉搏正常 积极治疗病因 酌情做好气管切开的准备 炎症 抗感染 激素 呼吸道异物 立即取出 喉肿瘤 考虑气管切开 三度 吸气性呼吸困难明显 喘鸣声较响 胸骨上窝 锁骨上窝等处软组织凹陷显著 出现 烦躁不安 不易入睡 不愿进食等 炎症 严密观察呼吸 药物治疗 吸氧 做好气管 切开准备 治疗后未见好转 喉梗阻时间长 气管切开 肿瘤或其他原因 气管切开后予相 应治疗 四度 较三度更严重 出现坐卧不安 手足乱动 冷汗 面色苍白或紫绀等明显缺氧现象 昏迷 二便失禁 窒息甚呼吸心跳停止 立即气管切开 紧急情况下行环甲膜切开术 24小时内行气管切开术 05 Part Five 梗阻篇 病例 患者 男 65岁
15、 因口腔癌住院 完善相关检查 全 麻下行 口腔癌根治术 颈部淋巴结清扫术 下颌骨裂 开术 前臂游离皮瓣修复术 PACU 45Min后21 00 护送病房3床 接班后予以心电监测 吸氧 平卧 静脉输液等对症 处理 返回病房2Min后 患者出现意识模糊 心电警报 嘴 唇紫绀等异常 家属呼医 查体 心律 120次 分 心跳停止 呼吸微弱 舌体 肿胀 青紫 瘀斑 意识无 处理 1 胸外按压 紧急气切 抬颏 球囊给氧 5min 2 就近呼吸机上氧 转送ICU 10Min 结局 脑死亡状态 教训 手术时间长 创面大 返回病房晚 未带 管 未气切 护理 交接班 05 Part Five 梗阻篇 04 44
16、查房记录 刚电话通知请麻醉科老师会诊 建议行气管插管 静脉给药后行气管 插管时 第一次试插管未成功 患者出现呼吸困难不适 随即出现血 氧下降 心率下降 40次 分 患者意识开始减弱 加压面罩给氧未 能成功 口咽部水肿较重 气流难以加压给入 麻醉医师嘱行胸 外按压 主治医师执行约20秒 并插入鼻咽通气管 球囊给予通气 可见通气 患者状态明显好转 患者心率开始回升 及予以清理口 咽部内积痰血后 再次行气管插管 并成功插入气管内 见患者心率 恢复逐渐至正常 约96次 分 血氧达98 意识完全恢复 并固 定气管插管 参与者 医师 主治医师 麻醉科医生 麻醉 科医生建议送ICU 咨询上级医生 为保证安全 遵麻醉科意见 转 至ICU进一步监护治疗 05 Part Five 梗阻篇 04 44 抢救记录 患者于03 30发现鼻气管导管脱出 患者术后口咽部水肿 舌体肿胀 为保证呼吸道通畅 予 以请麻醉科急会诊重新置入气管导管 麻醉科医生查看患者后 建议气管插管 03 50 5ml舒 芬太尼静脉镇静 拔除原气管导管 重新经鼻插管 患者躁动不安 全身搐动 03 55 出现呼 吸困难不适 随即出现血氧下降
