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1、室性早搏的困惑与解析 民航医院心内科 樊 泽 元 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心肌 惊恐万分 4 良性室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心悸 惊恐万分 4 良性室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 室早之困惑解析1 反应过度 室性早搏流行病学 其实你不孤单 采用不同的检测方法 VPB的检出率不同 健康人中室早的检出率为 常规心电图法 5 动态心电图法
2、 24h 50 48h 75 室早之困惑解析1 反应过度 室性早搏流行病学 其实你不孤单 一般人群 高达70 90 年龄 室早的发生率和复杂性随年龄的 增长而增长 伴有器质性心脏病明显增多 性别 男性室早比女性高40 而成对室 早 将高出60 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心悸 惊恐万分 4 良性室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 室早之困惑解析2 不就是个室早吗 患者心神不宁 焦虑 猝死 策略 战略上藐视 战术上重视 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个
3、室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心悸 惊恐万分 4 良性室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 室早之困惑解析3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心悸 惊恐万分 室早之困惑解析3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心慌 惊恐万分 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心悸 惊恐万分 4 生理性 良性 室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 室早之困惑解析4 生理性 良 性 室早 病理性室早分得清吗 大致分得清 心脏结构正常的早搏 心脏病合并室性
4、早搏 良恶转化 判断病理性 生理性 良性 室性早搏的四个步骤 一 从临床上判断 二 从常规心电图判断 三 从室性早搏本身特性判断 四 从室性早搏起源部位判断 一一 从临床表现上判断 儿童和老年人所出现的室早 病理性的机会多 青壮年发生 者生理性较多 患者自己无感觉的室早以病理性较多 自觉症状非常明显的 室早则以生理性较多 体力活动时及心率增快时所出现的室早 病理性的多 休息 时 饭后及情绪激动时 特别是经运动试验后原较频发的室早反 而减少或消失则以生理性为多 在心绞痛发作 心功能不全及洋地黄应用过程中出现的室早可以 肯定为病理性 由于吸烟 饮兴奋性饮料 失眠及体位变化等引 起的室早多为功能性的
5、 结合心脏的基本情况 有无心脏病表现和无冠心病危险因素 二 从心电图特点上来判断 从室性早搏以外的心电图表现判断 如 1 窦性搏动的QRS波形态 2 心室复极有否异常 3 Q T间期有否延长 4 房室传导有否阻滞等 如窦性搏动的形态或节律异常 同时并发的 室性早搏多为病理性 箭头状T波 冠状T波 尼加拉瀑布波 Q T延长伴巨大倒置T波 三 从室性早搏本身特性判断 生理性室早振幅是高的 通常在生理性室早振幅是高的 通常在2020mmmm以上 病理性室以上 病理性室 早可表现为低电压 早可表现为低电压 QRSQRS振幅振幅 1 0 13 0 18 0 13 0 18 功能性室早功能性室早QRSQR
6、S波一般是光滑的 无切迹或顿挫 病理波一般是光滑的 无切迹或顿挫 病理 性室早可有明显切迹或顿挫且其升降支不规则 性室早可有明显切迹或顿挫且其升降支不规则 功能性室早其功能性室早其T T波与波与QRSQRS主波方向相反 病理性室早主波方向相反 病理性室早T T波波 与与QRSQRS主波方向一致 主波方向一致 生理性室早倒生理性室早倒T T较为圆钝 降支与升支不对称 病理性室较为圆钝 降支与升支不对称 病理性室 早之倒早之倒T T变深变尖锐 降支与升支对称 呈倒的箭头样 变深变尖锐 降支与升支对称 呈倒的箭头样 生理性室早生理性室早STST段无等电位线 病理性室早存在等电位线段无等电位线 病理性
7、室早存在等电位线 生理性室早表现为宽R波或QS型 病理性室早可在心外膜导联上表现 为qR型 不论该q波多么少 均系心肌 损伤之征 如室早为qR型或QR型伴有ST段抬高 及T波呈 冠状T 则为心肌梗塞之征 尽管在窦性波形上尚无心肌梗塞 之征 图图 3 3 陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图陈旧性穿壁性前间隔心肌梗塞心电图 患者男性 患者男性 7070岁 岁 1010年前患过穿壁性心肌梗塞 窦性搏动年前患过穿壁性心肌梗塞 窦性搏动 除除STST段稍显拱形外基本正常 但是室性早搏 段稍显拱形外基本正常 但是室性早搏 E E 显示病理显示病理 QQ波 箭头示 提示陈旧性穿壁性心肌梗塞 波 箭头示 提示陈
8、旧性穿壁性心肌梗塞 成对性室早系室早最险恶型 目前认为成对 性室早既是Ronp又是RonT 常引起室速 室 颤 如不及时采取治疗措施 预后非常严重 RonT情况严重 但发生率低 1979年首次提 出Ronp其发生率高 但严重性比RonT低 因 为Ronp大都发展为室速而很少发生室颤 多形性 多源性 双向性及连发性的室早 几乎都是病理性的 多形性 多源性 双向性及连发性的室早 几乎都是病理性的 图图 6 6 室性双向性心动过速室性双向性心动过速 图图 5 5 多形性室性早搏多形性室性早搏 一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏 心电图表现 一位洋地黄中毒患者引起的多形性室性早搏 心电图表现 室性
9、早搏的联律间距固定 但形态有明显不同 箭头示 室性早搏的联律间距固定 但形态有明显不同 箭头示 图图 8 8 室性早搏的室性早搏的LownLown分级法分级法 级为偶发单源性早搏 级为偶发单源性早搏 30 30次次 小时 小时 2 2级为频发单源性早搏级为频发单源性早搏 30 30次次 小时 小时 3 3级为多源性室早 级为多源性室早 4 4级级 A A为成对性室早 为成对性室早 4 4级级 B B为短阵室性心动过速 为短阵室性心动过速 5 5级为级为RonTRonT现象 现象 据统计早搏后据统计早搏后T T波改变的室早 病理性的占波改变的室早 病理性的占70 80 70 80 男性 男性 2
10、424岁 病毒性心肌炎岁 病毒性心肌炎 频发室性早搏 早搏后频发室性早搏 早搏后 第第1 1个窦性搏动个窦性搏动T T波改变 箭头示 波改变 箭头示 室性早搏后u波改变 四 从室性早搏起源部位判断 发生于左心室 心尖部的室早以病 理性多 发生于右心室的室早以生理 性居多 据Kenney等报告 正常人所发生 的室早76 来自右心室 室早是否来源于心肌缺血部位 是 病理性 否 生理性 Shanghai East Hospital 体表心电图与室早起源判断 导联QRS波形态起源点 Vl完全性右束支阻滞 完全性左束支阻滞 左室 右室 III avF 以S波为主 以R波为主 心室下部 心室上部 I aV
11、LS波为主 R波为主 右室流出道或左室高侧壁 远离上述部位 V2 V4S波为主 R波为主 心脏前壁或心尖部 心脏后壁 心电图定位 室早之困惑解析4 良恶转化 室早之困惑解析4 良恶转化 室早之困惑解析4 良恶转化机制 室早引发扩张型心肌病机制 一 心输出量降低 室性期前收缩使心脏的不能有效输出 如同脉率减慢 二 心室收缩非同步时 激动顺序异常 心室整体电机械 效率损害 局部心肌肥大以及血流改变 耗氧量增加 产生 心室扩张并损害心室功能 特别是右室起源 这种改变类似 于左束支阻滞或右室起搏 三 心肌耗氧量增加PVC后长时间的充盈期可导致心室容 量负荷增加 并引起交感神经系统激活 引起心室重构导致
12、 神经体液活化 出现收缩蛋白下调 使心脏结构及功能发生 变化 四 RAS系统亢进肾素 血管紧张素 醛固酮活性增高 心 内膜下至心外膜下血流比异常 冠状动脉血流减少 心肌细 胞钙超载 细胞外基质重构 肾上腺素反应性降低 自由 基氧化应激损伤等 这些可能都是能引起心功能不全的病理 基础 一 一 室早之困惑 1 反应过度 室性早搏 如临大敌 2 粗心大意 不就是个室早吗 3 疑问 为什么他有室早 跟没事人一样 而她天天心肌 惊恐万分 4 良性室早 病理性室早分得清吗 5 到底该怎样治疗室早 治疗观念的更新 1 1 纠正心律失常与病因治疗并重 重视治疗原发病 去除诱发因素 非经典抗心律失常药物的应用
13、ACE I ARB 他仃类药物等 即心律失常的上游疗法 治疗观念的更新 2 2 对治疗终点的判断 不能仅以心律失常的减少为基准 CAST的教训 更重要的是长期预后的改善 生存率的提高 生活质量的改善 治疗观念的更新 3 3 注意抗心律失常药物的双重作用 抑制心律失常 致心律失常 正常心肌 抗心律失常作用小 病态心肌 促心律失常作用大 缺血 肥大 心衰 治疗观念的更新 4 4 衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常 有效性放在首位 不危机生命的心律失常 安全性放在首位 室性早搏的治疗 一 非心脏病室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的 改善症状 宣传教育 去除诱因 疗效的判定 缓解症状 而
14、非绝对 以早搏减少为标准 室性早搏的治疗 一 对症状严重的非心脏病室早 受体阻断剂 对多数病人可首选 Ib类药物 慢心律 Ic类药物 心律平 莫雷西嗪 尽量避免使用三类抗心律失常药物 室性早搏的治疗 二 器质性心脏病室早的治疗 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 室性早搏的治疗 二 根据不同的心脏病及心功能选药 I类药物 Ia类 基本不选用 Ib类 利多卡因 慢心律 副作用少 Ic类 心律平 疗效较好 副作用 抑制心功能及传导系统 室性早搏的治疗 二 受体阻断剂 尤其适用于冠心病 III类药 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药 索他络尔 氨碘酮 心肌梗塞患者合并室早的治疗 二 AMI患者 频发室早 利多卡因 受体阻断剂 氨碘酮 谢 谢 谢谢 谢聆听谢聆听 知识回顾知识回顾 Knowledge Knowledge ReviewReview 祝您成功
