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1、.目录承诺书 1.排污单位基本情况 1.1 排污单位基本信息 1.2 排污许可证执行情况 1.3 排污单位生产运行情况 1.4 原辅材料及燃料消耗情况 1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况 1.6 排放口规范化 1.7 需说明的其他情况 2.污染防治设施运行情况 2.1 污染防治设施变化情况 2.2 重点污染防治设施运行情况 2.3 污染防治设施维护情况 2.4 污染防治设施异常情况 3.自行监测执行情况 3.1 排污单位自行监测方案及变化情况 3.2 自动监控系统运行情况 3.3 手工监测执行情况 3.4 周边环境质量监测情况 4.环境管理台账 4.1 环境管理台账要求 4.2 环境管理
2、台账执行情况 5.实际排放情况及合规判定 5.1 污染物排放浓度及达标情况 5.2 污染物实际排放量及达标情况 5.3 特殊时段排放情况 5.4 非正常排放情况 6.信息公开 6.1 信息公开情况 6.2 信息公开执行情况 7.排污单位环境管理体系建设与运行情况 7.1 环境管理体系建设情况 7.2 环境管理体系落实情况 8.其他排污许可证规定的内容执行情况 9.其他需要说明的问题 表 A.1 排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码产品名称生产工艺生产规模环保投资环评批复文号（1）排污权交易文件排污许可证编号记录时间：记录人：审核人：注：（1）列出环评批复
3、文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3年表 A.2 生产设施正常工况信息表生产 设施（设 备）名 称（1）编码生产 设施 型号主要生产设施（设 备）规格参数（2）设计生产 能力运行状态生 产 负 荷产品产量原辅料参数 名称设 计 值实 际 值单 位生产 能力单 位开始时间（3）结束时间（3）中间 产品单 位最 终 产 品单 位名 称种 类用 量单 位有毒有 害元素来源地成分占比记录时间：记录人：审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储
4、罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4）中间产品和单位可选填。保存期限：3年表 A.3 燃料信息表名称（1）用量低位热值单位品质（2）燃煤燃油燃气其他燃料含硫量（%）灰分（%）挥发分（%）其他（3）含硫量（%）其他（3）硫化氢含量（%）其他（3）相关物质含量记录时间：记录人：审核人：注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。（2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。（3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限：3年表 A.4 废气污染防治设
5、施基本信息与运行管理信息表防治设施 名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况排气 筒高 度（m）排口 温度（）压力（kPa）排放 时间（h）耗电 量（kWh）副产物药剂情况参 数 名 称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量（m3/h）污 染 因 子治理 效率（%）数据 来源名 称产 生 量（t）名 称添 加 时 间添 加 量（t）记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3年表 A.5 废水污染防治设施运行管理信息表防治设 施名称编 码防治 设施 型号主要防治设施规格参数运行状态污染物排放情况污泥
6、 产生 量处 理 方 式耗电 量药剂情况参数 名称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常出口 流量（m3/d）污染 因子治理效率（%）数 据 来 源排放去 向名 称添 加 时 间添加 量（t）记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”。保存期限：3年表 A.6 防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物排放情况事件原因是否 报告应对措施污染物种类排放浓度排放去向记录时间：记录人：审核人：保存期限：3年表 A.7 有组织废气（手工/在线监测）污染物监测原始结果表序 号排 放 口 编 号监 测 日 期监测 时间出口进口标态干 烟气量（Nm3/h）氧含 量（%）二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）标态干 烟气量（Nm3/h）氧含 量（%）二氧化硫（mg/m3）颗粒物（mg/m3）氮氧化物（mg/m3）监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值监测 结 果折 标 值
