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1、熟悉正常儿童生长发育 对诊治儿童疾病的重要意义 原东单儿童医院 陈绍潞 1 问问 题 题 每天进食 成人吃得多 还是儿童吃得多 2 成人每天需2000千卡食物 按60公斤体 重计算 每公斤体重需33千卡食物 婴儿每公斤体重每天需100 120千卡的 食物才能满足需要 为成人的3倍还多 因此 儿童不应被视为是成人的缩影 3 婴幼儿每天需补充水份120 150 kg 才能满足新陈代谢的需要 此液量约相当于其细胞外液量的一半 如果一天一夜不进饮食 细胞外液将减 少一半 即已引起严重脱水 而成人每天所需水份 仅占其细胞外 液量的1 7 4 儿童与成人主要不同是儿童生后一 直处于生长发育的过程中 年龄越
2、小 变化越显著 全科医师对正常儿童的生长发育 需十分熟悉 至少手头备有可供随时 查考的数据 5 例如各不同年龄 性别的身高 体 重 头围及智能发育等指标 对儿童 不同年龄的常用临床化验结果也要有 所了解 以男童体重为例 如图1及2 6 1 7 图2 8 所以要熟悉这些数据 是因为 一 有助于评价儿童生长发育是否正常 二 有助于判断病人智能发育是否正常 三 有助于较精确计算小儿药物剂量 四 儿童化验结果要结合年龄来判断 儿童生长 发育的标准 9 一 有助于评价儿童生长发育是否正常一 有助于评价儿童生长发育是否正常 1 判断孩子的高 矮 胖 瘦 2 部分儿童 厌食 是由于家长对孩 子 进食量企盼过
3、高 并非真正的厌食 3 判断病儿是否存在营养不良 营养不 良可区分为 体重低下 生长迟缓及消瘦 10 案例1 7岁男孩来诊 家长说他太瘦 不 好好吃饭 去过多家医院 治疗效 果不明显 测患儿体重为25kg 正 常吗 11 7岁男童正常体重范围是16 36kg 中位 数是22kg 此小儿体重已超过中位数 说明 他的营养良好 以往食物已足够了 家长所 以认为孩子吃得少是她对孩子饮食要求过高 如果孩子真象家长那样吃那么多 反会引 起肥胖症 给家长作了解释 他满意地走了 孩子更是高兴 因家长不会再强逼他吃饭 了 甚至还遇到孩子的体重已达到肥胖程度 家 长还嫌孩子吃得太少来看病 12 体重低下 与同年龄
4、 同性别正常儿童 体重比较 低于正常变异范围 称体重低 下 反映儿童过去或近期营养不足 轻度 体重低于正常变异范围 不足中 位数或均值减2个标准差 中度 体重低于中位数或均值减2标准差 重度 体重低于中位数或均值减3标准差 13 例如 7个月男孩 体重6kg 如何评价如何评价 正常7个月男孩体重中位数 50百分位 等于8 3kg 与此儿相差2 3kg 查标 准差等于0 9kg 中位数减2个标准差的 体重 8 3 2 0 9 6 5kg 减3个表标 准差为5 6kg 此儿低于中位数减2个标 准差 但不足3个标准差 应诊断为中度 体重低下 14 生长迟缓 生长迟缓 与同年龄 同性别儿童身高比 超过
5、正 常的变异范围 称生长迟缓 反映过去或 较长时间的营养不良 轻度 身高低于正常变异范围 但不足中 位数或均值减2个标准差 中度 身高低于中位数或均值减2标准差 重度 身高低于中位数或均值减3标准差 15 患儿 女 12岁 因身材矮小来诊 家长问 是否需用生长激素治疗 测小儿身高为126cm 查12岁女童正常身高平均140 4cm 6 94 此 儿比正常值落后14 4cm 略低于2个标准差 6 74 2 13 5 可诊断为中度生长迟缓 垂体侏儒身高多低于均值4个标准差 与此儿 不符 因此不宜用生长激素治疗 根据其他资 料 诊断为家族性体质性生长迟缓 案例案例2 2 16 消瘦 与同性别 同身高
6、儿童的体重 身 高别体重 比 低于正常的变异范围 称 消瘦 反映儿童近期 急性营养不良 轻度 体重低于正常变异范围 不足中位 数或均值减2个标准差 中度 体重低于中位数或均值减2标准差 重度 体重低于中位数或均值减3标准差 17 4 判断是否肥胖 过去常用同年龄同性别的标准体重来衡 量是否存在肥胖 如将体重超过标准 50百分位 体重20 即可诊断肥胖 但这种方法不能区分肥胖和由于骨架较 大 肌肉发达所引起的体重增加 目前 判断肥胖采用以下两种方法 18 按同身高的标准体重计算 又称身 高别体重法 是WHO推荐的方法 可用 肥胖度来计算 肥胖度 实测体重 同身高标准体重 同身高标准体重 100
7、肥胖度 10 20 为超重 20 30 为轻度肥胖 30 50 为中度肥 胖 50 100 为重度肥胖 19 例如3岁半男孩 身高100cm 体重20kg 如何评价 查同身高的标准体重为15 7kg 肥胖度 20kg 15 7kg 15 7 100 27 4 符合轻度肥胖的肥胖度20 30 标准 20 按体块指数 body mass index BMI BMI 体重 kg 身高 m 2 超重 BMI 20 22 轻度 BMI 23 26 中度 BMI 27 30 重度 BMI 30 上述儿童BMI 20 12 20 属超重 两种 方法略有差别 但差别不大 21 5 定期测量小儿身高 体重 将其
8、标在正常 儿童身高 体重图表中 如图3 4 并连 成曲线 可更直观了解小儿的生长 发育情 况 如早年体重在50百分位 以后逐渐降 到第10百分位 说明病人营养下降 需寻 找原因 小于胎龄儿 出生时身高 体重都低于正 常 以后生长速度虽正常 但身高 体重常 不能追上同龄正常儿 22 23 24 6 记住正常儿童头围的发育情况 有助 于判断病儿是否有小头畸形智能发育不良 或大头畸形 脑积水 正常新生儿头围是34cm 头半年长 10cm 1 2 6及12岁各长2cm 结果如表1 表1 各不同年龄头围大致值 年龄 初生6个月1岁2岁6岁12岁 头围34cm44cm46cm48cm50cm52cm 25
9、 因为正常头围有变异 头围比正常值略 大或略小均属正常 如果超过很多可判断 为异常 如6个月小儿 智能落后 身高体重正 常 但头围只36cm 比正常44cm 相差显 著 可判断病儿智能落后是由小头畸形引起 26 二 有助于判断病儿智能发育是否正常二 有助于判断病儿智能发育是否正常 正常儿童智能发育 包括运动 认知 语言等有其一定规律 27 表表2 2 正常儿童智能发育正常儿童智能发育 年 龄智 能 发 育 1个月能竖头 只持续3 4秒 会微笑 2个月俯卧时会举胸 3个月会认母 会玩手 6个月会认生 会笑出声 翻身 倒手 会 坐 但坐不稳 需支撑 9个月能坐稳 能扶着站 咿啊学语 1岁独自站立
10、但不持久 扶着走 会爬 1岁3月会行走 会说话 28 每一儿童发育是有一定差异的 但如差得太 多即为异常 如2岁多儿童仍不会说话 无聋 哑 行走 智能有障碍 曾有一患儿因感冒来诊 但我们发现此儿智能 发育大大落后于上述标准 告诉家长时 她难 以接受而很不高兴 因为她只看到孩子在不断 进步 并没有与正常儿童比较 29 三 有助于精确计算小儿药物剂量三 有助于精确计算小儿药物剂量 药物手册常表明小儿每公斤体重的药物剂 量 只要熟知儿童正常体重 略加计算即可 开出处方 以羟氨苄青霉素为例 小儿用量为每日40 80mg kg 分3 4次 1岁儿正常体重约为9kg 按50mg kg给 药 50mg kg
11、 9kg 450 分3次 日 每 次150mg 此药多为颗粒剂 每袋125mg 与之相近 可用1袋 3次 日 医师手头最 好备有儿童常用药物剂量表及计算器 30 我们病房曾收治一例早产儿 体重1200g 有 一天忽接护士报告 此儿上午尚良好 中午忽 然呼吸困难 青紫 现已吸氧 我看病人确是 呼吸困难 心率很快 肝脏明显增大 考虑有 急性心力衰竭 得知中午时曾输液100ml 没 有注意输液速度 1个小时输入 按说100ml 液体只够一个瓶底 看来并不多 但一计算此 儿每小时给液达100ml 1 2kg 83ml kg 平时维持输液量每小时应为3 4ml kg 即 便脱水时也只能给每小时8 10m
12、l kg 31 由于输液过快 小儿心脏难以承受 就发生了 急性心力衰竭 紧急给病人吸氧 给利尿剂及 洋地黄后 病人渐渐转危为安 可见精确计算 的重要性 输液时不评估病人病情 是否有脱水 输液时不评估病人病情 是否有脱水 如有 脱水程度 不计算液量 张如有 脱水程度 不计算液量 张 度及给液速度是十分危险的 度及给液速度是十分危险的 32 脱水液脱水程度与补液量脱水程度与补液量 轻度 50ml kg 中度 50 100ml kg 8 10ml kg h 重度 100 120ml kg 可用1 2 2 3等渗含钠液 单用葡萄糖液 不但无效 可引起低钠血症 发生危险 33 用口服补液盐 ORS 也需
13、认真计算 市售ORS每盒含 氯化钠3 5g 碳酸氢 钠 2 5g 氯化钾1 5g 无水葡萄糖20g 分 成 2袋装 每袋稀释到500ml为2 3张液 稀 释 到750ml为1 2张液 脱水不太重 或为 预 防时 可用1 2张液 即1 3袋稀释到 250ml 1奶瓶 液量同前述 少量多次口服 34 如7kg体重小儿 中等偏轻脱水 用 ORS 按60ml kg补充脱水 补液量 7kg 60ml kg 420ml 大致可给500ml 张液 即1 3袋ORS稀 释 到1奶瓶 共用2瓶 小量多次喂 腹泻较 重病人尚可加1瓶补充吐泻继续丢失液体 口服盐过多可致高钠 引起脑部后遗症 35 例如有一病儿腹泻
14、脱水 医师告诉家 长在饮水中放些食盐 家长照办 但放多 少盐心中无数 盐放得较多 结果越喝盐 水越渴 越渴越给盐水喝 来院时脱水未 纠正 却表现角弓反张 智能低下 已发 生高钠血症 留下脑部后遗症 36 四 小儿化验结果要结合年龄判断 表3 不同年龄儿童血红蛋白 g dl 的正常值 初生新生儿Hb 14 5g 即应视为有贫血 3个月小儿是生理贫血期 Hb10g属正常 年龄1日2 7日2周3个月6个月 2岁3 6岁7 12岁 Hb18 5 17151111 121213 四 化验结果要结合年龄特点来判断四 化验结果要结合年龄特点来判断 37 表4 不同年龄儿童白细胞的正常值 表5 不同年龄白细胞
15、分类特点 年龄第1日2 7日2周 11月1 3岁4 14岁 WBC 109 L 201512118 年龄0 3日4 6日婴儿期1 3岁4 6岁6岁后 中性粒60 65 50 35 渐增50 渐增至成人 淋巴30 35 50 65 渐减50 渐减至成人 38 五 儿童生长发育的标准五 儿童生长发育的标准 1 儿童身高体重计算方法 体重 出生时3kg 5个月6kg 1岁 9kg 以后按体重 kg 年龄 岁 2 8 计 1 6月婴儿体重 g 出生体重 月龄 700 7 12月体重 g 6000g 月龄 250 如7个月体重 6000 7 250 7750g 5岁儿童体重 5 2 8 18kg39 身
16、高 身高 足月新生儿出生身高约为50cm 6个月时66cm 1岁后按以下公式计算 身高 cm 年龄 岁 5 80 例如 5岁儿童身高约 5 5 80 105cm 2 查阅儿童生长 发育表或图 儿科教科书中均有 可复印下来放在手 头备用 40 原先各国都有自己的儿童生长发育标准 目 前主张采用WHO制定的标准 因其代表生 活环境和营养良好儿童群体的数据 其生长 潜力得到相对充分的发展 数据比较稳定 目前北京儿童生长发育基本与此相符 下面图表录自第7版 诸福棠实用儿科学 41 2000年美国疾病控制中心调查30万2千 儿 童所获生长发育数据可从网上免费下载 网址 http www cdc gov growthcharts 42 43 0 18岁 女童身高 44 45 46 47 48 49 0 3岁 女童体重 50 51 52 53 54 敬请指正 敬请指正 谢谢 谢谢 55 56
