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1、黄冈市中心医院 偏头痛的国际分类与治疗进展 民勤县人民医院 赵伯元 1 1988年 国际头痛学会 IHS 颁布了 头痛疾患 脑神经痛及颜面痛的分类和 诊断标准 对主要的头痛疾患类型绐出 了描述性定义和可操作性的诊断标准 该分类和诊断标准推出后便被广泛接受 并为世界卫生组织所采用 成为头痛 疾患分类和诊断的国际规范 International Headache socie IHS 2 2004年 国际头痛 学会对第一版进行 了修订 制定了第 二版 头痛疾患的 国际分类 3 头痛疾患的分类 三大组头痛共分为14类 一 原发性头痛 1 偏头痛 2 紧张型头痛 3 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛
2、4 其他原发性头痛 二 继发性头痛 5 缘于头颈部外伤的头痛 6 缘于头颈部血管病变的头痛 7 缘于非血管性颅内疾病的头痛 4 8 缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9 缘于感染的头痛 10 缘于内环境紊乱的头痛 11 缘于头颅 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 牙 口或 其他头面部结构病变的头面痛 12 缘精神疾病的头痛 三 脑神经痛 中枢和原发性颜面痛及其他头痛 13 脑神经痛和中枢性颜面痛 14 其他类头痛 脑神经痛 中枢或原发性颜面痛 5 1 偏头痛 提出 偏头痛与瘫痪 精神障碍和痴呆 均已成为最严重的慢性功能障碍性疾病 偏头痛的患病率在欧美国家为1500 2000 10万人 发病率为10 15
3、在中国 患病 率为732 1 10万人 发病率为0 06 中国偏头痛患病率如此之低 并不是值得庆幸 的事 原因只是中国的诊断不规范缺乏真实的 流行病学资料 以往曾将偏头痛诊断为 血管性头痛 神 经性头痛 或 血管神经性头痛 1988年后 国际头痛学会 IHS 就不再推荐使用 而现在 的 血管性头痛 则属于继发性头痛 6 偏头痛发病率与年龄 在35 45岁年龄段 男女发病率达到最高峰 7 偏头痛发病率与区域 1 欧美发病率较亚非高2 3倍 可能与遗传 人种 环境 诊断率等有关 2 全球女性发病率均高出男性3 4倍 偏头痛与雌激素水平有关 8 偏头痛发病机制的假说 血管学说 皮质扩散性抑制 三叉神
4、经血管学说 生化因素 遗传因素 9 偏头痛的有关概念 偏头痛特征 是发作性的 多为偏侧的 中 重度 搏动样头痛 一般持续4 72h 可 伴有恶心 呕吐 光 声或活动可加重头 痛 安静环境中休息则可缓解头痛 10 先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发 生的完全可逆的局灶性神经系统症状 表现为视觉 感觉 言语 运动等的缺损 或刺激症状 大多数先兆为视觉症状 常 为双眼同向症状 如视物模糊 暗点 闪 光 亮点亮线或视物变形 感觉症状多呈 面 手区域分布 先兆症状一般在5 20 min内逐渐形成 持 续不超过60 min 不同先兆可以接连出现 11 典型偏头痛临床表现 1 前驱期 精神症状 神经症状和
5、其它等 2 先兆期 视觉先兆 感觉先兆和运动先兆等 3 头痛期 部位 一侧或扩张到全头部 持续时间 4 72h 儿童2 8h 伴随症状 消化道症状和畏光 声等 与头颈部活动症状加重 睡眠后减轻 4 头痛后期 常有疲劳 倦怠 烦燥等精神症状 12 13 14 国际ICHD 偏头痛分型 1 1 无先兆偏头痛 1 2 先兆性偏头痛 1 2 1 典型先兆性偏头痛 1 2 2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1 2 3 无头痛的典型先兆 1 2 4 家族性偏瘫性偏头痛 1 2 5 散发的偏瘫性偏头痛 1 2 6 基底型偏头痛 1 3 可能为偏头痛前驱的 儿童周期综合征 1 3 1 周期性呕吐 1 3 2 腹
6、型偏头痛 1 3 3 儿童良性发作性眩晕 1 4 视网膜性偏头痛 1 5 偏头痛的并发症 1 5 1 慢性偏头痛 1 5 2 偏头痛持续状态 1 5 3 无梗塞性持续状态 1 5 4 偏头痛性梗塞 1 5 5 偏头痛诱发性癫痫 1 6 很可能的偏头痛 1 6 1 很可能的无先兆性偏头痛 1 6 2 很可能的先兆性偏头痛 1 6 3 很可能的慢性偏头痛 常见 15 1 1无先兆偏头痛的诊断标准 A 符合B D项特征的至少5次发作 B 头痛发作 未经治疗或治疗无效 持续4 72h C 至少有下列中的2项头痛特征 1 单侧性 2 搏动性 3 中或重度疼痛 4 日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动
7、D 头痛过程中至少伴随下列1项 1 恶心和 或 呕吐 2 畏光和畏声 E 不能归因于其他疾病 16 1 2 1典型先兆偏头痛的诊断标准 A 符合B D特征的至少2次发作 B 先兆至少有下列的1种表现 没有运动无力症状 1 完全可逆的视觉症状 包括阳性表现 如闪光 亮点亮 线 和 或 阴性表现 如视野缺损 2 完全可逆的感觉异常 包括阳性表现 如针刺感 和 或 阴性表现 如麻木 3 完全可逆的语言功能障碍 C 至少满足下列的2项 1 同向视觉症状和 或 单侧感觉状 2 至少1个先兆症状逐渐发展的过程 5min 和 或不同 先兆症状接连发生 过程 5min 3 每个症状持5 60 min D 在先
8、兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B D项 E 不能归因于其他疾病 17 如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点 应诊断为1 2 2伴典型先兆的非偏头痛性头痛 如典型先兆后无头痛发作 应诊断为1 2 3典型先 兆不伴头痛 如先兆表现为肢体无力 同时其一级亲属中有类 似发作 则诊断为1 2 4家族性偏瘫性偏头痛 否 则诊断为1 2 5散发性偏瘫性偏头痛 先兆表现为后循环系统支配的神经受累 如构音 障碍 眩晕 耳鸣 听力下降 复视 双鼻侧或 侧视野同时出现的视觉症状 共济失调 意识改 变 双侧感异常等 而非肢体无力时 诊断为 1 2 6基底型偏头痛 18
9、 1 3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 1 3 1周期性呕吐 新增 诊断标准 至少 次发作符合标准 和 周期性发作 个别患儿呈刻板性 强烈 恶心和 呕吐持续 小时至 天 发作期间呕吐至少 次 小时 或至少 小时 次发作间期症状完全缓解 不归因于其他疾病 此症多见于 岁以下儿童 19 1 3 2腹型偏头痛 新增 诊断标准为 至少 次发作符合标准 腹部疼痛发作持续 小时 未治疗或 治疗不成功 腹部疼痛具备以下所有特点 位于中线 脐周或难以定位 性质为钝痛 程度为中度或重度 腹痛期间至少有以下 项 食欲减退 恶心 呕吐 苍白 不能归因于另一种疾病 1 3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 20 1
10、3 3儿童良性阵发性眩晕诊断标准 A 至少应在 次以上 B 无先兆多次严重眩晕发作 数分钟到数小 时后自行缓解 C 发作间期神经系统检查和听力 前庭功能 正常 D 脑电图正常 1 3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 21 1 4视网膜性偏头痛 A 至少 次发作符合标准 B 重复发生单眼视觉障碍 包括闪烁 暗点 失明或视野缺损 C 伴随偏头痛 头痛一般在出现视觉症状1 小时内发生 D 发作间期眼科检查正常 E 不归因于其他疾病 22 1 5偏头痛并发症 1 5 1慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天 连续3个月或3个月以上 排除药物过量引起的头痛 1 5 2偏头痛持续状态 偏头痛发作持续72
11、小时以上 其间可有短于4小 时的缓解期 与紧张性头痛 焦虑或抑郁伴发 患者日常生活受到极大影响 常增加药物剂量解 除头痛 但只能暂时缓解 常见麦角胺类中毒症状或安眠药成瘾 23 1 5偏头痛并发症 1 5 3无梗塞性持续先兆 无梗塞性持续先兆 与短暂性脑缺血发作 难区分 当先兆性偏头痛患者当前发作的一种或更多先兆症状持续超过 周 且与以前典型发作相同时 可考虑诊断 但在临床上 若难以区分时应首先考虑 以免耽误救治 1 5 4偏头痛性梗死 极少数情况下在偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血 性梗死 此先兆症状常持续60分钟以上 而且缺血性梗死病灶为神经影像 学所证实 称为偏头痛性梗死 1
12、5 5偏头痛诱发的痫样发作 极少数情况下偏头痛先兆症状可触发痫性发作 且痫性发作发生 在先兆症状中或后1小时以内 24 1 6很可能的偏头痛 如只比诊断标准差一项 但又不符合其他 头痛的诊断标准 可诊断为1 6很可能的 偏头痛 25 13 17眼肌麻痹型偏头痛 归于13 颅神经痛和与中枢疾病有关的面痛 诊断标准 至少 次发作满足 偏头痛样头痛发作同时或 日内发生 和 或 脑神经中一条或多条轻瘫 排除眼窝和后颅窝组织损伤 26 偏头痛诊断的注意事项 偏头痛的诊断主要依据临床表现 在 询问病史时应注意头痛的部位 性质 程度 持续时间 伴随症状 先兆 表现以及活动对头痛的影响 患者头 痛日记有助于诊
13、断 在临床中 首先要排除继发性头痛 然后再考虑是否伴有其他类型的原发 性头痛 27 出现以下情况要进行神经影像学检查 1 异常的神经系统检查发现 2 头痛频率或程度的急性加重 3 头痛性质变化 4 50岁后新发头痛或突然发生的剧烈头痛 5 多种治疗无效的头痛 6 有头晕 麻木等其他症状 脑电图 TCD等检查不推荐作为常规检查 偏头痛诊断的注意事项 28 偏头痛防治的基本原则 1 帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标 2 保持健康的生活方式 3 寻找并避免各种偏头痛诱因 4 充分利用非药物干预手段 包括按摩 理疗 生物反馈治疗 认知行为治疗和针灸等 5 药物治疗包括急性发作期和预防性治疗两大类
14、 中药被广泛应用 但尚需更多的循证医学证据 29 1 急性发作期治疗 迅速缓解疼痛 消除伴随症状并恢复日常 功能 1 非特异性治疗药物 1 1 非甾体类抗炎药 NSAIDs 1 2 巴比妥类等镇静药 1 3 阿片类药物 2 特异性治疗药物 2 1 麦角类制剂 2 2 曲坦类药物 30 阶梯选药 首选NSAIDs 效果不佳 再改用特异性药 物 分层选药 即根据症状的严重程度选用药物 轻中度头痛和以往对NSAIDs反应好的重度头 痛选择NSAIDs 中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性 药物 药物选择 31 胃肠外给药 严重的恶心和呕吐 联合用药 NSAIDs或特异性药物 胃复安 多潘立酮
15、 治疗伴随症状 促进 其他药物的吸收 中药 头痛宁 32 1 非特异性药物 1 1 非甾体类消炎止痛药 阿司匹林 布洛芬 托芬那酸 萘普生钠 对乙氨基酚 对乙酰氨基酚 阿司匹林 与咖啡因联合应用治疗急性发作期偏头痛 有效 33 34 2 特异性药物 麦角类和曲坦类药物是有效的5 HT1B 1D 受体激动剂 二者都可用于急性发作期偏头 痛的治疗 35 2 1麦角胺 常用麦角胺咖啡因片 每片含咖啡因 100mg和麦角胺1mg 在出现先兆或 开始隐痛时立即服用1 2片 单次发作用量不超过4片 每周总量不超 过8片 酒石酸麦角胺0 25 0 5mg iH或im 36 副作用 恶心 呕吐 腹痛 肌痛及周
16、围 血管痉挛 缺血等 有严重心血管 肝 肾疾病者及孕妇禁用 不适用于偏瘫型 眼肌麻痹型和基底型偏 头痛 麦角药物由于疗效不及曲坦类药物及安全 性问题 不再被推荐为一线用药 仅推荐 使用酒石酸麦角胺于发作持续很长时间的 患者 37 2 2选择性5 HT1受体激动剂 曲坦类 1991年舒马曲普坦 sumatriptan 英明 格 研制成功是治疗偏头痛的重大突破 它是选择性很强的5 羟色胺受体激动药 随后上市的有佐米曲坦 那拉曲坦 利扎 曲坦 阿莫曲坦 依立曲坦和夫罗曲坦 这些药物的中枢通透性比舒马曲坦更好 38 第1代曲普坦类药物 舒马曲普坦 其作用机制为 强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜动脉 从 而有减轻疼痛作用 但对管径正常的脑动 脉仅有轻微的收缩作用 抑制硬脑膜的神经源性炎症 通过抑制有 致痛和 或扩张血管的神经介质的释放 阻 断硬脑膜血管扩张及血浆蛋白外渗 抑制疼痛刺激传入 39 第1代曲普坦类药物 舒马曲普坦 口服 100mg 次 症状复发可在24h内加服 但不应超过300mg 皮下注射 6mg 次 宜 在偏头痛发作时尽早使用 症状复发可在1h内 再注射6mg 最大量12mg 日 不
