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1、第二十六章 治疗心力衰竭的药物 Drugs for the treatment of congestive heart failure 充血性心力衰竭 congestive chronic heart failure CHF 心脏收缩和 或舒张功能障碍 动脉系统供血不 足 静脉系统 肺循环和 或体循环 淤血 第一节 CHF的病理生理学及药物分类 心脏的泵功能 收缩 Systole 舒张 Diastole CHF的症状 动脉系统供血不足 CO cardiac output 倦怠 乏 力 肺充血 呼吸困难 劳力性 端坐 肝淤血 上腹饱胀 黄疸 心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 恶心 呕吐 肾脏淤血
2、蛋白尿 肾功能减退 静脉系统 淤血 一 CHF时心肌的功能和结构变化 一 功能变化 收缩性减弱 心率加快 前后负荷增加 氧 耗 量增加 收缩功能或 和 舒张功能障碍 二 结构变化 1 心肌细胞数目减少 2 心肌肥厚与心室重构 二 CHF时神经内分泌变化 1 交感神经系统激活 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 三 CHF时心肌 受体信号转导的变化 1 1受体下调 2 1受体与兴奋性G蛋白脱藕联 1 RAAS抑制药 ACEI 卡托普利等 AT1 受体拮抗药 氯沙坦等 醛固酮拮抗药 螺内酯 四 常用的治疗CHF药物的分类 2 利尿药 氢氯噻嗪 呋噻米 3 受体阻断药 美托洛尔等 4
3、强心苷类 地高辛等 CHF的病理生理及抗CHF的药物 心衰 心输出量 交感神经系统活性 血管收缩 血管重构 前负荷 血管紧张素 肾素 心脏重构 醛固酮 血管紧张素 地高辛 阻滞剂 地高辛 ACE 抑制剂 螺内酯 利尿药 AT1阻滞剂 肾血流量 后负荷 受体 阻滞剂 心肾模式 洋地黄和利尿药 40 60年代 心循环模式 强心 利尿 扩血管 70 80年代 神经内分泌综合调控模式 受体阻断药 ACE抑制药 AT1 拮抗药 醛固酮拮抗药 90年代 现代治疗目标 缓解症状 防止或逆转心肌肥厚 延长寿命 降低病死率和提高生活质量 五 CHF药物治疗的演变 第二节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统抑制剂 血管
4、紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体AT1拮抗剂 醛固酮拮抗剂 ARB ACEI 螺内酯 1 治疗CHF的作用 扩张血管 降低后负荷 CO 扩张冠脉 冠脉供血 保护心肌 肾血管阻力 血流量 肾小球滤过 尿量 一 血管紧张素 转化酶抑制药 ACEI 减少醛固酮释放 水钠潴留 降低交感神经活性 保护心脏 抑制心肌和血管的肥厚 增生 逆转心血管重构 2 临床应用 广泛用于治疗CHF 1 舒缩功能不全的患者均可应用ACEI 2 早期使用 无症状的患者可预防和延缓CHF 3 长期治疗 降低病死率 ACEI应用的基本原则 从小剂量开始 逐渐递增 直至达到目标剂量 二 血管紧张素 受体 AT1
5、拮抗药 氯沙坦 losartan 治疗CHF作用同ACEI 完全阻断Ang 对AT1的作用 对缓激肽无影响 避免干咳 血管神经性水肿 三 醛固酮拮抗剂 醛固酮可引起心血管重构 抑制心肌对NE的 摄取 诱发冠脉痉挛和室性心律失常 增加 猝死发生率 1 螺内酯是继ACEI ARB和 受体阻滞剂 后 又一个能降低CHF病人死亡率的药物 2 目前 醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌 梗 死的强适应症推荐药物 可以改善血流动力学和 临床症状 防治心肌肥大与重构 3 新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮 第三节 利尿药 中效能 噻嗪类 氢氯噻嗪等 高效能 呋噻米等 低效能 螺内酯 阿米洛利 1 作用机理 水钠排泄
6、 血容量 前负荷 钠排泄 胞内Ca2 外周阻力 后负荷 改善心功能 CO 缓解淤血症状 2 临床应用 轻度CHF 单用噻嗪类 中度CHF 呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用 重度CHF CHF的急性发作 急性肺水肿 呋噻米 3 应用注意 大剂量 减少循环血量 降低心排出量 反射性交感神经兴奋 导致心力衰竭恶化 排钾利尿药引起的低血钾 是CHF时诱 发心律失常的常见原因之一 美托洛尔 metoprolol 第四节 受体阻断药 一 药理作用及机制 1 阻断 受体 阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2 受体上调 促进心肌舒缩功能的协调性 3 抑RAAS的作用 扩张血管 减轻水钠潴留 降低心脏前后负荷 减少心肌耗氧
7、量 4 减慢心率 延长左室充盈时间 增加心肌 血流灌注 5 抗心律失常作用 降低CHF猝死的发生率 二 受体阻断药治疗心衰的适应症 以轻度心衰 年龄较轻 心率较快者 交 感神经兴奋性较高 RAAS等升高明显者效果 较好 第五节 强心苷类 Cardiac glycosides 来源于玄参科 夹竹桃科植物 化学结构 甾核 内酯环 糖分子 苷元 吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环 时间 失时间 方式 洋地黄毒苷 90 100 2 4h 3 10d 5 7d 肝为主 26 地高辛 60 85 1 2h 1 2d 33 36h 60 90 肾排 毛花苷C 20 30 10 30 1 1 5d
8、33h 90 100 肾排 西地兰 min 毒毛花苷K 2 5 5 10 6h 19h 100 肾排 min 体内过程 一 对心脏的作用 1 正性肌力作用 positive inotropic action 直接作用于心脏 特点 收缩加强 敏捷 增加衰竭心脏的输出量 相对降低衰竭心肌耗氧量 药理作用 抑制Na K ATP酶 胞内Na Na Ca2 交换 胞内Ca2 Ca2 内流 释放 作用机制 强心苷 2 负性频率作用 心力衰竭交感活性增强 降低迷走神经活性 使心率加快 强心苷增加心输出量 引起交感抑制和迷走 张力增强 使心率减慢 心率减慢后延长舒张期 促进静脉回流 并 改善冠脉灌注与供氧 3
9、 对心肌电生理特性的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 加快 减慢 有效不应期 缩短 缩短 二 对神经和内分泌系统的作用 1 抑制交感神经活性 提高迷走神经活性 2 抑制CHF时过度激活的RAAS活性 三 利尿作用 强心苷 CO 肾血流量 Na K ATP酶 肾小管细胞 Na 重吸收 利尿 抑制RAAS活性 四 对血管的作用 正常人 收缩血管 外周阻力 局部血流 心衰病人 抑制交感神经 外周阻力 局部血流 临床应用 1 充血性心力衰竭 心肌收缩功能降低的患者均可用强心苷 机理 解除动脉系统系统缺血现象 强心苷由于增强心 肌 收缩性 使心输出量增加 改
10、善静脉系统瘀血现象 促使心排空完全 回 心 血量增加 强心苷通过纠正交感神经和RAAS过度激活而 改 善心衰症状 提高生存率 2 某些室上性心律失常 1 心房纤颤 2 心房扑动 3 阵发性室上速 机理 应用强心苷后 患者的心房纤颤并不停止 但因强心苷兴奋迷走神经作用及抑制房室传导作 用 使过多冲动不致传入心室 从而减慢心室率 1 胃肠道反应 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 2 CNS 头痛 眩晕 视力模糊 黄绿视等 3 心脏毒性 室性早搏 窦性心动过缓 房室 传导阻滞等 不良反应 钠 钾 泵 Na i 反向Ca2 Na 交换 Ca2 进入细胞内 收缩期胞内游离钙 心肌收缩功能 K i 膜电位 细胞兴奋性 传导阻滞 折返 心律失常 强心苷 舒张期胞内游离钙 Ca2 Na 交换 后除极 中毒救治 1 停药 2 补K 口服或静滴 3 心动过缓 传导阻滞 阿托品 4 快速性的心律失常 苯妥英钠和利多卡因
