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1、 帕金森病治疗 1 q药物治疗 q保护性治疗 q外科治疗 q生活上护理 q其它治疗 2 一 药物治疗 3 PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的原则 长期服药 相对控制症状 终生性 对症治疗 治疗后症状改善程度依次为 肌强直 震颤 语音及吞咽障碍 平衡障碍 姿势反射 最小剂量 最佳效果 剂量滴定原则 以最小的剂量达到最佳的效果 强调 细水长流 不求全效 权衡利弊 联合用药 强调个体化 4 PD药物治疗的原则和目标 国内和欧美指南均公认的目标 PD治疗的总体目标 延缓病情的进展 控制疾病的症状 从而维持 和 或改善患者的生活质量 QOL PD治疗的具体目标 尽可能延长症状控制的年限 尽
2、量减少药物的 不良反应和并发症 5 抗PD药物的分类 多巴制剂 左旋多巴和复方左旋多巴 多巴胺受体激动剂 泰舒达 普拉克索 抗胆碱能制剂 盐酸苯海索 金刚烷胺 单胺氧化酶B型抑制剂 MAO BI 司来吉兰 儿茶酚 氧位 甲基转移酶抑制剂 COMT I 托卡朋 恩他卡朋 珂丹 新型抗PD药物 腺苷A2A受体拮抗剂 istradefylline 苯并恶唑类化合物抗癫痫药 唑尼沙胺 6 抗PD药物的分类 神经保护性治疗药物 多巴胺受体激动剂 如泰舒达 MAO B抑制剂 金 刚烷胺 症状性治疗药物 所有抗PD药物 以左旋多巴为核心 其他类型药物为 辅佐 获得循证医学明确推荐的对早期病人单药治疗的药物
3、左旋多巴 多巴胺受体激动剂 如泰舒达 MAO B 抑制剂 辅酶Q10 维生素E缺乏足够的循证医学依据证明其神经 保护作用 7 年老患者 65岁 或有认知障碍患者 复方左旋多 巴 COMT I 复方左旋多巴 复方左旋 多巴 COMT I 年轻患者 65岁 且 无认知功能障碍 DR激 动剂 安坦 用于震 颤为主的患者 金刚烷胺 DR激动剂 司 来吉兰 复方 左旋多巴 COMT I 手 术 治 疗 司来 吉兰 复方左 旋多巴 图 PD的治疗策略 抗PD药物选择的策 略 8 药物治疗 多巴胺替代疗法 左旋多巴制剂 n左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控 制症状药物 金标准 9 药物治疗 多巴胺
4、替代疗法 左旋多巴制剂 n机制 补充外源性多巴胺前体 n作用 对各期病人均有效 它对运动迟缓和肌僵直 疗效好 对震颤也有效 n治疗原则 应从小剂量开始 缓慢增加剂量 使用剂量应个体化 饭前或后1小时服用 对中 晚期病人与其它药物合用 10 11 药物治疗 多巴胺替代疗法 影响左旋多巴类药物在胃肠的吸收 抗胆碱能药物延迟胃排空 即影响吸收 抗酸剂 D2受体激动剂能加快胃排空 促进吸收 高蛋白食物延迟胃排空 氨基酸干扰通过肠粘膜及 BBB 即影响吸收 故提出 服用制酸剂 中餐碳水物为主 减少蛋白饮食 晚餐可增加蛋白质 给药应在餐前半小时或餐后1 1 5小时 但餐前用药 更好 12 药物治疗 多巴胺
5、替代疗法 左旋多巴制剂 n副作用 消化道症状 体位性低血压 心律失常 焦虑 错乱 幻觉 13 药物治疗 多巴胺替代疗法 左旋多巴制剂 副作用 n运动波动 Motor Fluctuations 疗效减退或剂末恶化 开关现象 僵住 n异动症 dyskinesia 关期肌张力不全 Early morning dyskinesia 峰期舞蹈运动 Peak dose dyskinesia 剂初和剂末异动 Onset and end of dose dyskinesia 14 药物治疗 多巴胺替代疗法 n剂 型 标准型美多巴 standard 200mg左旋多巴 50mg苄丝肼 脱羧酶抑制 剂 多巴胺缓释
6、剂 HBS 息宁 200mg 左旋多巴 50mg卡比多巴控释剂 弥散性美多巴 Dispersible 美多 芭快 左旋多巴 苄丝肼弥散型制剂 美多巴HBS 美多巴的控释片 帕金宁 200mg左旋多巴 50mg卡 比多巴 15 药物治疗 多巴胺替代疗法 控释片息宁 Sinemet 特点 v减低血浆药物峰值浓度 v延长血浆药物浓度时间 v减少用药次数 v消除运动功能波动 v由于生物利用度比普通片低25 故其用量要比普 通 片多30 左右 起效慢 如需起效快 则首剂初 应用普通片 v主要应用于运动波动 夜间运动障碍 晨僵 16 药物治疗 多巴胺替代疗法 弥散型 Dispersible 美多巴的特点
7、v 容易吞咽 食道通过性好 迅速通过胃部和吸 收好起效快 v 作用稳定 v 更易于耐受 v 与缓释型美多巴联合应用效果好 17 药物治疗 多巴胺受体激动剂 n作用 对早期病人可单用 也可与多巴制 剂合用 治疗中 晚期病人 它不易引起运动障碍和症状波 动 并可推迟和减少多巴制剂的使用 n机制 直接作用突触后多巴胺受体 n副作用 消化道症状 体位性低血压 幻觉及意 识模糊等 18 药物治疗 多巴胺受体激动剂 选用多巴胺受体激动剂的理由 q特异性选择作用于突触后多巴胺受体 q延迟或减少用多巴类制剂 q减少用多巴而引起的副作用 不导致运动障碍合并 症 q本身副作用不多 胃肠症状可用胃药吗丁啉对抗 q经
8、过肠道和血脑屏障不会与蛋白质或氨基酸发生竞 争 q有效半衰期长 可减少 关 的时间 19 药物治疗 多巴胺受体激动剂 q对黑质有神经保护作用 减少自由基 减轻多巴胺能 神经元的损坏 q持续的突触后效应不受突触前多巴胺能末梢摧毁的 影响 q不需在体内转化就可以发挥作用 因此不受黑质细 胞 持续减少的影响 q不需要DA合成酶的作用 故病程晚期也有用 20 药物治疗 多巴胺受体激动剂 溴隐亭 Bromocriptine 作用 对D2受体有强烈激动作用时D1受体有微弱拮抗作 用 半衰期长 7小时 约为美多巴和息宁的两倍 剂量及应用 2 5mg 片 0 625mg qd 每隔3 5天增加 0 625mg
9、 治疗剂量2 5mg 5mg tid 副作用 头晕恶心呕吐 直立性低血压 多动症 精 神症状 幻觉 慎用 近期心梗 消化道溃疡 严重周围血管病 21 药物治疗 多巴胺受体激动剂 泰舒达缓释片 Trastal 作用 激动黑质纹状体通路D2受体 刺激中脑皮层和 边 缘叶通路D3受体 改善病人智能障碍和情感调和 降 低谷氨酰胺和自由基水平 保护神经元存活 剂量与用量 每片50mg 单用50mg qd tid 合用 50mg qd tid 最大量每日 片 效果 疗效肯定 对震颤效果好 运动减少 肌强直次 之 减少多巴疗法的剂量及副作用 副作用 消化道症状 恶心呕吐 食欲下降 22 从帕金森病药物治疗的
10、现代理念 看泰舒达的抗帕金森疗效 有效控制帕金森患者的各项症状 同时提供神经保护作用 着眼于临床药理学的CDS 依据循证医学依据 减少MC 新形势 新要求 有效控制帕金森病 各项症状单药联合两相宜 有效缓解症状同时 提供神经保护 缓释剂型有效提供 持续性多巴能刺激 有效缓解L dopa MC 显著减少LD 23 nREGAIN研究 多巴胺受体激动剂泰舒达缓释片早期单药治疗帕金森病的 临床研究 研究总时间为期2年 治疗前6个月时的 疗效观察 国际 双盲 安慰剂对照研究 共有386名 帕金森病患者参加研究 评价泰舒达缓释片单药治疗新诊断的帕金 森病患者疗效 泰舒达用量从50mg 周开始 逐渐加量
11、到 3个月时增加到 150 250 mg 天 个别患者可以增加 到300 mg 天 6周后可以加用左旋多巴 L dopa 3次 日治疗 每日服用剂量由主管医师决定 Rascol O Dubois B Caldas AC et al Early piribedil monotherapy of Parkinson s disease A planned seven month report of the REGAIN study Mov Disord 2006 Dec 21 12 2110 5 New Study 泰舒达缓释片 单药治疗帕金森病疗效出色 24 明显改善运动迟缓 震颤和强直的一线治
12、疗药物 Rondot P Ziegler M J Neurol 1992 239 S28 S34 泰舒达缓释片 单药治疗 改善帕金森病三大主要症状 N 113 90天 泰舒达缓释片200mg 天 安慰剂对照 治疗前 泰舒达缓释片治疗后 P 0 001 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 D0D90D0D90D0D90 运动迟缓震颤强直 平均严重程度积分 Webster s 量表 31 41 47 25 nCONTROL研究 泰舒达缓释片和溴隐亭分别与左旋多巴早期联合治疗帕金森病的对照研究 比较泰舒达缓释片 150mg day 和溴隐 亭 25mg day 对帕金森病患者主要运动症状的疗效
13、早期与左旋多巴联合治疗 疗程超过12 个月 共425名患者 国际 多中心 随机 双盲 平行分组 研究 Castro caldas A Delwaide P Jost W et al The Parkinson Control study a 1 year randomized double blind trial comparing piribedil 150mg day with bromocriptine 25mg day in early combination with levodopa in Parkinson s disease Mov Disord 2006 Apr 21 4 5
14、00 9 New Study 泰舒达缓释片 早期联合左旋多巴治疗帕金森病疗效显著 26 药物治疗 多巴胺受体激动剂 nPramipexole 森佛罗 普拉克索 n 非麦角类多巴能激动剂 D2 D3 n剂量 0 25mg 0 5mg n用法 0 125mg tid 逐渐增加 n作用 开 时间增加 日常生活评分减少 左旋 多巴量减少 n副作用 恶心 头晕 头痛 睡眠障碍 27 对对不同时时期PD 患者 1 early PD 药药物单单用 改善运动动症状和日常生活 延迟迟左旋多巴的使用 延迟迟运动动并发发症的发发生 2 advanced PD 与左旋多巴合 用 改善运动动症状和日常生活 包括开期和关
15、期的症状改善以及 关期时间时间 的减少开期时间时间 延长长 减少左旋多巴的用量 对对不同症状 3 运动动症状改善震颤颤 4 非运动动症 状 改善抑郁 安全耐受性5 安全耐受性良好 普拉克索临床疗效 28 28 52 p 0 001 p 0 001 51 74 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 years4 years 普拉克索 左旋多巴 运动并发症 异动症 开关现象 剂末现象 伴有运动并发症的患者比例 普拉克索起始治疗 4年后运动并发症发生的风险比左旋多巴起始治疗减少约30 延迟运动并发症的发生 单用普拉克索治疗早期PD 29 普拉克索临床安全性 n临床试验脱落率低 安全
16、耐受性良 好 n常见不良反应与其他多巴胺激动剂 相似 n尚未发现心血管病变 n可能伴发且必须引起注意的不良反 应 突发入睡 嗜睡 幻觉 30 n循证医学 n森福罗无论在单药治疗 与左旋多巴联 合治疗 预防和治疗运动并发症方面都 具有充分的循证医学数据 n森福罗在症状控制和预防运动并发症的 方面也都具有A级的推荐级别 因此为 临床用药选择提供了充分依据 31 药物治疗 多巴胺受体激动剂 协良行 Celance 培高利特甲碳酸盐 作用 是强D2激动剂和弱D1激动剂比溴隐亭强10倍 半 衰期比溴隐亭更长 副作用 与溴隐亭相似 更须注意肝功能和胸膜增厚 心瓣膜纤维化 32 其它多巴胺受体激动剂 Cabergoline 卡麦角林 作用D2麦角类 半衰期65小时 开 时间增加 运动波动减少 左旋多巴量减少 关 时间减少 位置性头晕 胸 腹膜纤维化 恶心 33 其它多巴胺受体激动剂 nRopinirol 罗匹尼洛 n非麦角类D2受体 运动和日常生活评分减少 n恶心 头晕 头痛 睡眠障碍 34 其它多巴胺受体激动剂 阿朴吗啡 Apomorphine 作用 强有力的突触后DA激动剂 对D1 D2均有作用
