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1、急性脑梗死的病因及二级预防 石家庄市中心医院 神三科 杨香敏 内容 l1 急性脑梗死的病因 CISS分型 l2 急性脑梗死的二级预防 三大基石 l3 病例分析 中国常用病因分型 l1993年 l2011年 l经典国际TOAST分型 lCISS分型 中国缺血性卒中 亚型 进一步阐明了发病机制 第一部分 急性脑梗死的病因分型 中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification 穿支动脉疾病 颅内外大动脉 粥样硬化 主动脉弓粥样 硬化 心源性卒中 缺血性卒中辅助检查项目缺血性卒中辅助检查项目 l血液化验 血常规 肝肾功能 血糖 血脂全套 hs CR
2、P HCY等 l心脏 ECG 超声心动图 经食道超声 l血管影像 TCD CTA MRA DSA l斑块性质 颈部血管彩超 DSA TCD MES HR MRI l脑梗死结构影像 DWI Flair MRI T2 CISS分型 中国急性脑梗死病因分型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第四稿 检查欠缺 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第四稿 主动脉弓粥样硬化脑梗死主动脉弓粥样硬化脑梗死 l诊断标准 急性
3、多发梗死灶 累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的梗死灶 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据 斑块 4mm 或表面有血栓形成 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 易损斑块或 狭窄 50 无心源性卒中证据 颅内外大动脉粥样硬化缺血性卒中颅内外大动脉粥样硬化缺血性卒中 l诊断标准 无论何种类型梗死灶 有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化 证据 易损斑块或狭窄 50 排除其他可能的病因 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性 主动脉弓 颅内外 大动脉 CISS第四稿 心源性卒中心源性卒中 l诊断标准 急性多发梗死灶 累及双侧前循环或前后循环共 存的在时间上很接近的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥
4、样硬化证据 有心源性卒中证据 心源性卒中证据 l二尖瓣狭窄 l人工瓣膜置换术后 l过去的四周内心梗 l左心附壁血栓 l持续或阵发性房颤 l扩张性心肌病 l射血分数50 的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降 的证据 皮层分水岭和 或内分水 岭区梗死灶大动脉粥样 硬化性卒中 交界区梗死发病机制 栓子清除下降 交界区梗死 动脉 动脉栓塞 严重狭窄低灌注 分水岭区梗死 MES 皮层下 皮层后分水岭梗死灶 A B C 动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制 l动脉粥样硬化穿支闭塞 型 低灌注 栓子清除 下降型 l动脉粥样硬化穿支闭塞 型 动脉到动脉栓塞型 l低灌注 栓子清除下降 型 动脉到动脉栓塞型 l动
5、脉粥样硬化穿支闭塞 型 低灌注 栓子清除 下降型 动脉到动脉栓 塞型 大动脉粥样 硬化性卒中 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 混合机制 动脉到动脉栓塞 低灌注 栓子清除下降 发病机制 混合机制 载体动脉斑块堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合机制 动脉到动脉栓塞混合机制 动脉到动脉栓塞 低灌注低灌注 栓子清除下降栓子清除下降 急性脑梗死二级预防 第二部分 分层管理的目的 l卒中危险分层是合理使用预防干预手段的 基础 不同程度的卒中发生风险决定了干 预手段和强度的不同 l低危人群 通过医学教育使其保持健康状 态可能足以预防卒中发生 l中危人群 需要生活方式干预或使用低强 度的药物治疗 l高危人群
6、使用高强度的药物治疗 才能 降低患者卒中的风险 缺血性卒中 TIA二级预防的三大基石 抗血小板药物的分层 1 缺血性卒中抗血小板治疗 2 房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案 阵发性 持续性或永久性AF 判断卒中 血栓风险 中危 年龄 65岁 无高危因素 年龄 75岁 伴高血压 糖 尿病或血管性疾病 低危 年龄 65岁 无中危或高危 因素 华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或 阿司匹林 如果无禁忌症 阿司匹林 75 300mg d华法令禁忌症 有 无 华法令治疗 INR 2 5 2 0 3 0 当个体危险因素变化时 重新进行危险分层 1 2 高危 缺血性卒中 TIA或血栓性事件史 年龄 75岁 伴高血压 糖尿病 或血管性疾病 瓣膜病 心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据 他汀类药物的分层 降压药物分层选择 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥 样硬化证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI ARB CCB ACEI ARB ACEI ARB CCB 第三部分 病例分析 本课重点 l急性脑梗死的病因分为哪五型
