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1、良恶性腹水的鉴别诊断良恶性腹水的鉴别诊断 1 良恶性腹水的鉴别良恶性腹水的鉴别 l腹膜腔积液或称腹水可发生于多种疾病 不同病因导致的腹水治疗方法和预后截 然不同 故病因的鉴别尤其是良恶性腹水 的鉴别极为重要 2 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 l常规检查 l酶学检测 l肿瘤标志物检测 l其他与恶性腹水相关指标检测 l细胞学检查 l影像学检查 3 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查 血清腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度 SAAG 是血清白蛋白与同 日内测得的腹水白蛋白之间的差值 SAAG 11g L提 示腹水为门脉高压所致 SAAG 11g L
2、则为非门脉高 压性腹水 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋 白总量 AFTP 定义的渗漏出液概念 二者分别为 92 100 及56 76 4 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查 血清腹水白蛋白梯度 有学者认为SAAG 11g L诊断腹腔恶性肿瘤的敏 感性为62 93 特异性为98 99 总有效率为 90 恶性腹水产生低SAAG是由于肿瘤细胞释放的血 管活性物质使腹腔表面血管的通透性增加 较多量的 蛋白进入腹腔间隙所致 5 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 常规检查常规检查 血清腹水白蛋白梯度 此外 结核性腹膜炎 胰源性腹水 胆源性腹 水
3、等也可表现为SAAG 1 0 则高度提示恶性腹水 须排除血性腹水和感染性腹水的影响 LDH鉴别良恶性腹水的敏感性为57 74 特 异性为93 100 11 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 乳酸脱氢酶 腹水LDH同工酶测定亦有一定价值 LDH是由H亚基和M亚基共4条多肽链组成的四聚体 根据两种亚基组成比例的不同 LDH可分成 LDH1 LDH5五种同工酶 有学者报道癌性腹水LDH同工酶以LDH5占优势 肝硬化腹水则以LDH2为主 12 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 腺苷脱氨酶 腺苷脱氨酶 ADA 在人体组织中广泛分布 在红
4、细胞 和淋巴细胞中含量较高 可催化腺苷水解生成次黄 嘌呤核苷和氨 ADA是一种与机体免疫系统有重要联系的核酸代谢 酶 其活性升高与T细胞对结核杆菌抗原的细胞免 疫反应有关 ADA活性降低可影响核苷的合成 使淋巴祖细胞转 化为原淋巴细胞及浆细胞能力降低 导致免疫活性 细胞减少 功能减退 13 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 腺苷脱氨酶 腹水中ADA活性单位的测定为腹水的病因诊断提供 了简便可靠的实验室指标 结核性腹水中ADA活性显著升高 以腹水ADA 33 U L标准诊断结核性腹水的敏感性为100 特异 性为96 6 准确率为98 但当临床合并肝硬化时 其敏感
5、性降低 30 诊 断价值有限 14 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 腺苷脱氨酶 ADA同工酶分ADA1及ADA2两型 腹水中ADA2活性与总ADA类似 有助于腹水的病 因诊断 以腹水ADA2 40U L为标准诊断结核的敏 感性为83 3 特异性为97 3 ADA2 ADA比值高 倾向结核性腹水的诊断 ADA2 ADA比值低 考虑恶性腹水的可能性大 15 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 GPDA 是一种二肽奈 酰胺酶 分布于肝 肾 涎腺 结缔组织及淋巴 结中 生理作用可能是
6、水解血液中来自胶原的多肽 肿瘤组织中常有胶原酶分解癌组织周围的胶原引起 肿瘤的浸润和扩散 故有人认为GPDA可能在肿瘤 浸润的病理过程中起一定作用 16 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 不同性质腹水中GPDA及其同工酶具有相对特征性 改变 对腹水定性诊断有一定指导意义 曹建新等报道恶性腹水中的GPDA明显高于良性腹 水 以35U ml为临界值诊断恶性腹水的敏感性为 94 4 特异性为96 9 17 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 另有研究发现 GPDA在肿瘤性和结核性腹水
7、中均 明显升高 二组腹水中GPDA1均可阳性 提示 GPDA并非肿瘤性腹水标记物 腹水GPDA及其同 工酶变化可能与腹膜受肿瘤细胞浸润或结核杆菌感 染后某些生化代谢异常改变有关 腹水GPDA1阴性而GPDA活性不高者多为非结核良 性腹水 GPDA1阴性而GPDA活性升高者常为恶 性腹水 GPDA1阴性多能排除结核性腹水 18 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 GPDA及其同工酶和ADA 联合检测GPDA及其同工酶和ADA 可起到互补 诊断作用 通过三项指标的联合检测 约85 的腹水 可得到定性诊断 19 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检
8、测酶学检测 葡萄糖醛酸酶 葡萄糖醛酸酶 GCD 是一种酸性水解酶 主要 存在于溶酶体 内质网及高尔基体中 能水解结合 的葡萄糖醛酸酶 参与胆红素代谢及细胞增生等生 理病理过程 正常人体液中存在少量 GCD 恶性肿瘤患者体液 中 GCD含量显著高于正常人 术后 GCD含量有 下降趋势 提示恶性肿瘤患者体内 GCD含量增多 可能是肿瘤细胞的过度异常增生所致 20 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 酶学检测酶学检测 葡萄糖醛酸酶 有研究证实 恶性渗出液中 GCD含量显著高于良 性渗出液 漏出液 14例恶性肿瘤经手术 药物或放射治疗后 例B GCD含量有下降趋势 GCD对于鉴别恶性腹水
9、及恶性肿瘤疗效观察有重 要意义 21 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 肿瘤标志物是一类由恶性肿瘤细胞合成 分泌并释放 入血液或体液中的生物活性物质 通过测定其含量对 肿瘤有辅助诊断价值 理想的肿瘤标志物应具有高敏感性及高特异性 目前公认诊断价值较高的标志物有AFP CEA CA19 9 CA50 CA125等 22 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 甲胎蛋白 甲胎蛋白 AFP 是人体在胚胎时期血液中含有的一 种特殊蛋白质 在胎儿的肝细胞内合成 但在出生 后一周即迅速消失 原发性肝癌时 肝细胞又恢复合成
10、AFP的能力 AFP升高亦见于生殖腺胚胎瘤 某些转移性肿瘤 肝炎等疾病 23 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 甲胎蛋白 研究发现 血清AFP在原发性肝癌 HCC 的阳性率 为70 90 已被广泛用于HCC的普查 诊断 疗效判断 和复发预测 Miedouge等认为腹水AFP浓度反映血清AFP浓度 的变化 也可用来诊断HCC 24 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 癌胚抗原 癌胚抗原 CEA 是最早从结肠癌组织中提取的一种 糖蛋白 它不是胃肠道恶性肿瘤特有的抗原 亦可见于乳腺 癌 肺癌及其他一些非恶性病变
11、 属广谱肿瘤标志 物 CEA浓度明显升高主要见于结肠及直肠腺癌 腹水CEA水平高的患者发生腹膜转移 淋巴结转移 和浆膜浸润的几率相对较高 25 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 癌胚抗原 国内外一些研究显示腹水CEA鉴别良恶性腹水的敏 感性为45 83 特异性为83 93 6 联合检测腹水CEA和胆固醇水平能提高恶性腹水的 检出率 CEA联合细胞学检查可提高诊断敏感性至 80 88 26 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 糖链抗原 糖链抗原 CA 是肿瘤表面的抗原 其在消化道 肿瘤标志物中有代表意义的有
12、CA19 9 CA50 CA125 CA242 CA724等 27 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA19 9 CA19 9是用SW 1116人结肠癌细胞系为免疫原制 备的单抗19 9所识别的肿瘤相关糖类抗原 是唾液 酸化的1型乳糖系岩藻五糖 CA19 9在由内胚层细胞分化来的多种上皮类恶性 肿瘤血清中均可升高 临床多用于胰腺癌的诊断 CA19 9在胰腺癌的阳性率为85 95 在胆囊癌 胆管癌的阳性率约为85 国内有研究显示 腹 水CA19 9诊断恶性腹水的敏感性为72 7 特异 性为97 9 准确性为87 5 28 良恶性腹水的主要鉴别方法良
13、恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA50 CA50是用Colo 205人结肠癌细胞系为免疫原制备 的单抗50所识别的抗原 由CA19 9去岩藻糖基构 成 即唾液酸化的1型乳糖系四糖 CA50主要分布于糖脂及高分子蛋白质中 在多种 上皮恶性肿瘤均有较高的阳性检出率 以胰腺癌和胆 囊癌阳性率最高 其次为肝癌 卵巢癌和结肠癌 29 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA50 各类消化道肿瘤血清和腹水CA50含量均明显升高 故CA50可用于鉴别良恶性疾病及判断预后 监 测 复发 有研究显示腹水CA50诊断恶性腹水的敏感性为 77 8
14、特异性为93 准确性为86 1 腹水 CA50与CEA CA19 9等联合检测可减少单项肿瘤 标志物的局限性 提高诊断敏感性 30 31 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 CA125是一种大分子糖蛋白 常用于检测卵巢上皮 癌 Molina等报道CA125诊断卵巢癌的敏感性为40 95 其敏感性与卵巢癌分期及组织学类型有关 中晚期患者及浆液性癌CA125显著升高 早期患 者及黏液腺癌CA125水平不高 32 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 近来发现CA125并非卵巢癌细胞所特有
15、也可由 正常上皮 如腹膜 子宫内膜 心包膜 良性卵巢囊 肿 产生 因此 其他恶性非生殖系疾病 如胃肠道肿瘤 腹膜癌等 和良性疾病 如肝硬化 结核性腹膜炎等 CA125也可增高 33 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 Zuckerman等发现慢性肝病伴腹水者血清CA125 水平远高于无腹水者 且腹水CA125水平高于血清 CA 125水平 血清CA125水平与腹水量相关 大量放腹水能使血 清CA125浓度下降 CA125检测肝硬化腹水的敏感性为97 8 特异性 为86 3 且CA125有助于检出体格检查难以发现 的小量到中等量的腹水 34
16、 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA125 另有研究显示结核性腹膜炎患者血清CA125水 平增高 经抗结核治疗4个月后降至正常 35U ml 提示CA125可用来评价抗结核治疗的疗效 35 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA242 CA242是一种唾液酸化的鞘糖脂抗原 多与CA50 一起表达 当腹水CA242浓度高于血清浓度时 常 提示肿瘤位于腹腔 CA242对结肠癌和胃癌的敏感性分别为55 和47 特异性为90 和93 36 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA242 有学者认为CA242在诊断早期大肠癌尤其与正常及 良性病变区别方面的敏感性优于CEA CA242对胰腺癌的敏感性近似或略低于CA19 9 而特异性则高于后者 故CA242主要用于胰腺癌的 诊断及病情监测 37 良恶性腹水的主要鉴别方法良恶性腹水的主要鉴别方法 肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测 CA724 CA724属于鞘糖脂类 在正常分化组织中很少表达 主要存在于胃癌 肠癌 胰
