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1、仁爱 济世 良医 康民 危重病例讨论 安徽医科大学第二附属医院神经内科 1 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 患者信息 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 2 床号 神内一 30床 住院号0076732004 姓名王文绍 性别 男 年龄82岁 种族汉 职业 农民 居住地安徽淮南市凤台县马场社区 2 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 主诉与现病史 主诉 突发言语不清伴左侧肢体活动不灵2小时余 现病史 10 27日上午8点左右 患者进食 服药后突发言语不清伴 左侧肢体活动不灵 当时无头晕 头痛 无恶心 呕吐 无肢体 抽搐 无意识丧失 二便失禁等 症状持续无缓
2、解 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科3 3 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 既往史 个人史与家族史 既往史 高血压病高血压病2年余 不规则服用降压药物 血压最高 180 100mmHg 脑梗死脑梗死病史6年余 2011年和2013年各发生一次 治疗后未遗留明显 后遗症症状 出院后自行停服阿司匹林 房颤房颤病史2年余 未服用抗凝药物 未服用其他心脏疾病相关药物 慢支 支扩病史30余年 近期无发热 但有少量咳痰 未服用相关药 物 吸烟 饮酒史 饮酒60余年 250g 天 未戒酒 吸烟60余年 10支 天 未戒烟 家族史 否认家族成员类似疾病史 2019 11 1
3、安徽医科大学第二附属医院 神经内科 4 4 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 体格检查 生命体征 体温 36 5 脉搏 58次 分 呼吸 16次 分 血压 172 96mmHg 疼 痛 0分 专科查体 神清 精神可 构音障碍构音障碍 对答尚切题 查体可部分合作 双侧额纹对 称 双瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 双眼向右侧凝视双眼向右侧凝视 眼 震 左侧鼻唇沟浅 示齿口角右歪 伸舌偏左 左侧鼻唇沟浅 示齿口角右歪 伸舌偏左 颈软 右侧肢体 肌力肌张力正常 病理征 左侧肢体肌张力减低 上肢肌力左侧肢体肌张力减低 上肢肌力0 0级 级 下肢肌力下肢肌力IIII级 左侧下肢巴氏征 级
4、 左侧下肢巴氏征 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 5 5 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 我院辅助检查 实验室检查 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 6 2017 10 27 血常规 门急诊 白细胞计数4 42 10 9 L 中性粒细胞百分比 60 6 红细胞计数3 96 10 12 L 血红蛋白128g l 血小板计数 144 10 9 L 2017 10 27 血栓与止血 急诊 凝血酶原时间11 7s 国际标准化比值0 97 纤维蛋白原2 94g l 血浆D 二聚体测定0 57 g ml 抗凝血酶 III活性检 测49 5 6 20
5、19 11 1 仁爱 济世 良医 康民 我院辅助检查 十二通道常规心电图检查 心房颤动心房颤动 心室率慢 24小时动态心电图示心房颤动半长RR间期 偶发室早 ST段变化 心脏彩超 双房增大 左室壁增厚 二尖瓣 三尖瓣轻度返流 主动脉瓣轻度返 流 肺动脉高压 心律不齐 左室收缩功能减低 胸部CT 双肺慢支 肺气肿伴肺大疱形成 双肺多发支气管扩张伴感染 部 分粘液栓形成 纵隔多发肿大淋巴结伴钙化 动脉粥样硬化 双侧胸膜增厚 肝胆胰脾B超 肝 胆 胰 脾未见明显异常 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科7 7 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 2017 10 24 MR0
6、2 双 侧额顶叶小缺血灶 脑干 内小软化灶 脑白质脱髓 鞘改变 老年脑改变 我院辅助检查 影像检查 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 2019 11 1 8 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 2017 10 27 头颅CT示双侧基底节区及脑干腔隙性脑梗塞可能 老年脑改变 脑白质脱髓鞘改变 右侧大 脑中动脉密度增高 建议头颅CTA检查 我院辅助检查 影像检查 安徽医科大学第二附属医院 神经内科2019 11 1 9 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 目前诊断 定位诊断 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 10 右侧大脑半球 突发言语不清伴 左侧肢体无力
7、症状查体头颅CT 构音障碍 双眼向右侧凝视 左侧上下肢肌 张力 肌力减低 左下肢病理征 右侧大脑中动 脉征 10 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 目前诊断 定性诊断 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 11 老年男性 既往有 高血压病 脑梗 死病史 心电图示房颤律 头颅CT排除出血 示右侧大脑中动脉 高密度影 脑血管病 心源性栓塞 急性起病 表现为 神经系统缺损症 状及体征 11 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 治疗经过 监测生命体征 完善血常规 PTs检查 评估溶栓指征及禁忌症 NIHSS评分28分 11 10阿替普酶 40mg 静脉溶栓治疗 11
8、 50静脉溶栓40分钟左右 患者口腔出血 暂停静脉泵入 予以云南白药外 用于出血处 请口腔科急会诊明确为左侧口腔黏膜近金属假牙处出血 予以纱布压迫止血后 出血较前减少 监测瞳孔 神志及生命体征 备以吸痰 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 1212 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 治疗经过 14 10左右患者呕吐一次 测血压189 117mmHg 神清 可简单对答 双瞳孔等 大等圆 光敏 考虑 高颅压 复方甘露醇200ml静滴st 予以吸痰 PPI泵 入 14 40左右患者再次呕吐 测血压214 119mmHg 重度昏迷 右侧瞳孔大 光反 射迟钝 考虑 脑疝形成
9、 溶栓后脑出血可能 立即予以速尿40mg 静推 复方甘露醇 200ml 静滴 尼群地平 10mg 舌下含服 降颅压 调控血压 完善 头颅CT 请脑外科会诊 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 1313 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 2017 10 27 头颅CT考虑右侧侧脑室旁 基底节区及颞叶脑出血并破入脑室系统 脑肿胀 脑 白质脱髓鞘 老年脑改变 右侧上颌窦炎症 治疗经过 安徽医科大学第二附属医院 神经内科2019 11 1 14 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 病人转归 患者诊断 急性脑梗死 脑出血 脑疝 明确 现高颅压 瞳孔散大 随时 有呼吸
10、心跳骤停风险 预后极差 与患者家属沟通后示理解 鉴于患者高 龄 病情重 放弃治疗自动出院 签字办理 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 1515 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容 诊断 诊断急性缺血性脑卒中诊断急性缺血性脑卒中 根据 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 的诊断标准 急性起病 局灶神经功能缺损 一侧面部或肢体无力或麻木 语言障碍等 少数为全面神经 功能缺损 症状或体征持续时间不限 当影像学显示有责任缺血性病灶时 或持续24h以上 当缺乏影像学责任病灶时 排除非血管性病因 脑CT MRI排除脑出血 溶栓患者的选择应参考后面 静脉溶栓部分 适
11、应证和禁忌证 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 1616 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容 诊断 1 尽快进行病史采集和体格检查 1 病史采集 询问症状出现的时间最为重要 特别注意睡眠中起病的患 者 应以最后表现正常的时间作为起病时间 其他病史包括神经症状发 生及进展特征 血管及心脏病危险因素 用药史 药物滥用 痫性发 作 感染 创伤及妊娠史等 2 一般体格检查与神经系统体检 评估气道 呼吸和循环功能后 立即 进行一般体格检查和神经系统体检 3 用卒中量表评估病情严重程度 常用量表有 中国脑卒中患者临床神 经功能缺损程度评分量表 1995 美国国立卫生
12、院卒中量表 National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS 是目前国际上最常用 量表 斯堪的那维亚卒中量表 Scandinavian Stroke Scale SSS 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 1717 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容 诊断 2 诊断和评估步骤 1 是否为脑卒中 根据起病形式 发病时间 辅助检查等排除脑外伤 中毒 瘤卒中 高血压脑病 血糖异常 脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 对疑似脑卒中患 者应进行常规实验室检查 以便排除类脑卒中或其他病因 所有患者都应做的检查
13、 平扫头颅CT 尽可能在到达急诊室后30 60min内完成 或MRI 血糖 血脂 肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 全 血计数 凝血酶原时间 PT 国际标准化比率 INR 和活化部分凝血活酶时间 APTT 动脉血气分析 部分患者必要时可选择的检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 胸部X线 检查 若怀疑肺部疾病 腰椎穿刺 怀疑蛛网膜下腔出血 颅内感染性疾病 脑电 图 怀疑痫性发作 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 18 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016年 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 18 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容
14、 诊断 2 诊断和评估步骤 2 是缺血性还是出血性脑卒中 所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学 CT MRI 检查 以明确是出血性脑卒中 还是缺血性脑卒中 3 是否适合溶栓治疗 发病时间是否在3h 4 5h或6h内 有无溶栓适应证 见下静脉溶栓部分 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 19 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016年 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 19 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容 诊断 恶性大脑中动脉梗死 恶性大脑中动脉梗死 1996年首次提出 特指由于MCA起始部或 颈内动脉远端闭塞 且短期内未能通过脑底动脉环或软脑
15、膜动脉 网等建立有效侧支循环而引起的MCA供血区完全性梗死 2019 11 1 安徽医科大学第二附属医院 神经内科 20 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范 2016年 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会 NIHSS意识识水平CT MR DESTINYDESTINY非非优势侧优势侧 1818 优势侧优势侧 2020 NIHSS 1aNIHSS 1a 1 1 2 3MCA2 3MCA供血区供血区 基底基底节节 DECIMALDECIMALNIHSSNIHSS 1616NIHSS 1aNIHSS 1a 1 1 50 MCA50 MCA DWIDWI 145cm3145cm3 HAMILETHAM
16、ILET右右侧侧梗死梗死NIHSSNIHSS 1616 左 左 侧侧NIHSSNIHSS 2121 右右侧侧GCSGCS 1313 左 左侧侧 GCSGCS 9 9 2 3MCA2 3MCA供血区 占位性水中供血区 占位性水中 中中线线 移位移位 DESTINY DESTINY 非非优势侧优势侧 1414 优势侧优势侧 2020 NIHSS 1aNIHSS 1a 1 1 2 3MCA2 3MCA供血区供血区 基底基底节节 20 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 早期影像 大脑中动脉高密度征大脑中动脉高密度征 大脑中动脉阻塞导致脑梗 死的间接征象 高密度成 分代表大脑中动脉腔内血 凝块 血栓或栓子 流动 血液的CT值40Hu左右 与 血红蛋白浓度线性相关 栓塞时血栓内血浆浓缩 CT值80Hu左右 呈现高密 度改变 21 2019 11 1 仁爱 济世 良医 康民 讨论内容 诊断 诊断及其时机 恶性过程的早期识别早期识别是至关重要的 更快地识别可使继发性损伤 最小化 一些数据显示超早期干预在降低死亡率方面有额外获益 但其他文献没有相关证据 尽管严格根据证据来说没有明确合 适的时机
