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1、常用镇静药的使用 临床药学室 赵桂宏 1 内容 ICU镇静镇痛指南2013 常用镇静药的特点 丙泊酚输注综合征 2 躁动 是一种伴有不停动作的易 激惹状态 或者说是一种伴随 着挣扎动作的极度焦虑状态 在综合ICU中 70 以上 的患者发生过躁动 3 躁动的原因 疼痛 失眠 经鼻或经口腔的各种插管 失去支配自 身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等 药物的不良反应 休克 低氧血症 低血糖 酒精及其 他药物的戒断反应 机械通气不同步等也是引起躁动的常 见原因 4 ICU镇静镇痛指南2013 对于成年ICU患者维持轻度镇静可 以改善临床预后 如缩短机械通气时 间及ICU住院日 B 镇静目标明
2、确为轻度镇静 而之前的指南仅提出需要 根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应 但并不增加心肌缺血的发生率 B 除非存在禁忌症 推荐成年ICU患 者调整镇静药物剂量维持轻度而非深 度镇静 1B 5 躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分 Richmond Agitation Sedation Scale RASS 和镇静躁动评分 Sedation Agitation Scale SAS 是评估成年ICU患者镇静 质量与深度最为有效和可靠的 工具 B 既往指南推荐使用所 有经过验证的镇静评分 量表 新指南仅推荐使用 SAS或RASS 6 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各
3、种导管 翻越床栏 攻击医护人员 拉拽气管内插管 在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻 咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静 容易唤醒 服从指令 3 镇静 嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令 有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激 无或仅有轻微反应 不能交流及服从指令 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分 Sedation Agitation Scale SAS 7 8 8 ICU镇静镇痛指南 2013 推荐 对于
4、接受机械通气的成年ICU 患者 建议使用非苯二氮卓类 镇静药物 异丙酚或右美托咪 定而不是苯二氮卓类药物 咪 达唑仑或劳拉西泮以改善临床 预后 1A 既往指南推荐短期镇 静可考虑使用苯二氮卓 而长时间镇静建议使 用异丙酚 无论镇静时间长短 新指南不再推荐使用苯 二氮卓类药物 转而推 荐异丙酚或右美托咪啶 9 镇静药物的选择 苯二氮卓还是非苯二氮卓 2013年美国危重症医学会新发布的镇静 镇痛 谵妄治 疗指南中指出 苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患 者谵妄发生的独立危险因素 推荐ICU镇静优先采用非苯 二氮卓类镇静药物以改善临床预后 大量的研究表明 以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药 物相
5、比苯二氮卓类镇静药 能明显缩短重症患者机械通气 时间 ICU住院时间 减少ICU费用 并减少ICU谵妄的发 生 然而事物总有两面性 ICU镇静不只是单凭药物调整便能 顺理成章完成的事情 相比依据指南盲从简单的停用某种 药物 建立完整的疼痛 躁动 谵妄评估系统 制定个体 化镇静计划 保证机械通气有效性显得更为重要 赵振 姜利 ICU镇静药物的选择 苯二氮卓还是非苯二氮卓 J 医学与哲学 2013 34 491 10 12 10 理想的镇静药 无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力 和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳 起效快 可滴定 清除 半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积
6、 给药方便 价格便宜 11 镇静 镇痛常用药物 咪唑安 定 丙泊酚阿片类 右美托咪 定 呼吸功能稳 定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛 镇静期间可唤醒 12 镇静 镇痛常用药物 常用药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称负荷剂量 mg kg 维持剂量 mg kg 1 h 1 咪唑安定 0 03 0 30 0 1 0 2 0 04 0 20 安定0 02 0 10 丙泊酚1 00 3 000 50 4 00 吗啡0 03 0 21 3mg h 13 常用药物比较 药物起效时间峰值时间持续时间消除半衰期苏醒时间 咪唑安定2 3min5 10min30 120min2 3h137min 芬太尼1min5
7、15min30 120min3 7h 丙泊酚30 60s2 5min10min2 5min23min 瑞芬太尼30 60s1 3min3 10min3 10min 14 14 镇静 镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用 作用与剂量相 关 依给药途径而异 大剂量可引起一定的呼吸 抑制和血压下降 安定单次给药有起效快 苏醒快的特点 可用 于急性躁动患者的治疗 但其代谢产物去甲安定 和去甲羟安定均有类似安定的药理活性 且半衰 期长 因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 16 镇静 镇痛常用药物 丙泊酚 最大优点 起效快 作用时间短 容易控制 最大缺点 呼吸循环抑制 用于颅脑损伤患者 抗惊厥 减少
8、脑血流 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 的作用 停药后清 醒快 利于进行神经系统评估 经中心静脉给药 初始速度0 5mg kg h 据临床反应5 10分钟增加0 5 mg kg 维持于0 5 3 0 mg kg h 17 丙泊酚输注综合征 Bray在研究了18 例儿童病例后提出了 丙泊酚输注综合 征 propofol infusion syndrome PRIS 这一概念 指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒 高 脂血症 心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征 PRIS的主要临床特征是乳酸酸中毒 横纹肌溶解 心力 衰竭 高钾血症 高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停 2
9、 2 Bordes J Meaudre E Asenci o Y et al Lacti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery J Ann Fr Anesth Reanim 2008 27 3 261 264 18 18 丙泊酚输注综合征 Liolios等 1 报道了1 例42 岁男性患者 行脑干海绵状血 管瘤手术时接受9 mg kg h 的丙泊酚输注3 h 术后以 2 3 mg kg h 剂量输注20 h 同时接受了大剂量甲泼尼 龙治疗后 患者出现了明显的乳酸
10、血症和中度肾功能损害 以及横纹肌溶解 多发生于小儿或重症成年人患者 可能与患者的疾病危重 程度 合用儿茶酚胺和糖皮质激素 大剂量的输注丙泊酚 2 等因素有关 1 Liolios A Guerit JM ScholtesJL et al Propof ol Infusion syndrome associated wi th short term large dose infusion during surgical anesthesia in an adult J Anesth Anal 2005 100 1804 1806 2 Kang TM Propofol infusion syndro
11、me in cri tically ill patients J Ann Pharmacother 2002 36 9 1453 1456 19 丙泊酚输注综合征的发生机制 干扰线粒体的呼吸链 线粒体ATP 生成减 少 能量供需平衡失调 最终致心肌或外周 肌肉坏死 11 12 11 Wolf A Weir P S egar P et al Impai red f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome J Lancet 2001 357 9256 606 607 12 Vasil e B Rasul o F Candiani A
12、et al The path oph ysiology of propofol infusion syndrome a simple name f or a complex syndrom e J In tensive Care Med 2003 29 9 1417 1425 20 丙泊酚输注综合征的预防 Antonios Liolios MD 10 研究表明PRIS 与丙泊酚使用 呈现剂量相关性 故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙 泊酚 对长时间使用丙泊酚的患者严密监测其肌酸激酶 乳酸 电解质及血气分析结果 乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早 期症状 故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚 12
13、13 早期补充碳水化合物可有效预防PRIS 发生 成年人碳水化 合物储备教儿童多 故发生PRIS 的几率较儿童低 16 PRIS 的发生与丙泊酚输注的速度 剂量和持续时间密切 相关 所以临床上应避免大于4mg kg 1 h 1 速度持续 超过48h 输注丙泊酚 17 10 Li olios A Gueri t JM S cholt es JL et al Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort Term Large Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul
14、t J Anes th Analg 2005 100 6 1804 1806 12 Vasil e B Rasul o F Candiani A et al The path oph ysiology of propofol infusion syndrome a simple name f or a complex syndrom e J In tensive Care Med 2003 29 9 1417 1425 13 Chondrogiannis KD Si on ti s GC Koulou ras VP et al Acu te lung injury probab ly asso
15、ciat ed w ith infu sion of propofol emul sion J Anaesthesia 2007 62 8 835 837 16 Plotz FB Waalkens HJ Verkade HJ et al Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy perthermia J Anaesthesia and Int en sive Care 1996 24 724 17 Kam PC Card o
16、n e D Propof ol infu sion sy ndrome J Anaesthesia 2007 62 7 690 701 21 PRIS的治疗 首先停止丙泊酚的输注 心肺联合治疗维持血流动力学稳定 纠正酸 中毒 通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢 产物的排泄 4 4 C orb et t SM Mon toya ID Moore FA Propof ol related infusion syndrome in int ensive care patient s J Pharmacotherapy 2008 28 2 250 258 22 右美托咪定 高选择性 2 1 1620 1 起效快起效快 分布半衰期6 min 消除半衰期2hr 可唤醒可唤醒 作用在蓝斑核 引发并且维持自然非动眼睡眠 NREM 患者可唤醒 体现更好的合作性 无呼吸抑制无呼吸抑制 抗交感抗交感 激动脑桥和延髓的 2受体 抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应 而无呼吸抑制 镇静 镇痛镇静 镇痛 激动中枢蓝斑 2受体 产生镇静作用 激动脊髓及外周的 2受体的亚型而产生 镇痛作用 镇静 镇痛常用药物 2
