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1、LOGO 主动脉夹层动脉瘤 心胸外 科 李敏 1 LOGO 概念 主动脉夹层 aortic dissection AD 指 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主 动脉壁中层而形成血肿的致命性疾病 并 非主动脉壁的扩张 有别于主动脉瘤 过 去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤 aortic dissecting aneurysm 现多改 称为主动脉夹层血肿 或主动脉夹层分离 简称主动脉夹层 2 LOGO 胸主动脉 腹主动脉 Aortic dissection 主动脉 假腔 真腔 3 LOGO 病理生理 主动脉壁中层退行性病变 各层组织粘合力 减退 主动脉壁受血流冲击或血管 滋养管破 裂导致内膜断裂
2、则主动脉壁中层剥离形成 外层膜 内层厚的壁间血肿 夹层动脉瘤形 成后 向远段主动脉延伸 累及胸主动脉全 长和腹主动脉及其分支 向近端主动脉延伸 则累及冠状动脉和主动脉瓣 导致冠循环血 流阻断或主动脉瓣关闭不全 4 LOGO 病理生理 5 LOGO 发病途径 主动脉滋养血管压力升高而破裂出血导致 主动脉内层分离 由于主动脉内压升高 特别是老年人的主 动脉弹性降低 内膜破裂 血液从破口进 入 使内膜分裂 积血而成血肿 高血压 使主动脉长期处于应激状态 久而久之 使中层弹性组织发生退行性变 导致主动 脉夹层动脉瘤形成 6 LOGO 发病率 主动脉夹层 是较常见也是最复杂 最 危险的心血管疾病之一 其
3、发病率为每年 50 100人 10万人群 呈上升趋势 7 LOGO 凶险 死亡率极高 3m3m 2w2w 1w1w 24h24h 90 90 75 75 50 50 25 25 死亡率死亡率 8 LOGO 易患因素 主动脉夹层 高血压动脉粥样硬化 囊性中层坏死 促使 导致 其他 严重主动 脉外伤 大 动脉炎 妊 娠末期 心 血管诊疗技 术 结缔组织遗传缺 陷性疾病 马 凡综合征 先天性主动 脉缩窄 粥样斑块内腔破裂 9 LOGO 主动脉夹层分型 StanfordStanford分型分型 A A型型 包括包括 DeBeKeyDeBeKey 型型 型型 累及升主动脉 甚累及升主动脉 甚 或主动脉弓
4、 降主或主动脉弓 降主 动脉和腹主动脉动脉和腹主动脉 B B型型 降主动脉或降主动脉或 延伸入腹主动脉 延伸入腹主动脉 不累及升主动脉不累及升主动脉 DeBaKeyDeBaKey分型分型 型型 夹层起始于夹层起始于 升主动脉并延伸到升主动脉并延伸到 降主动脉降主动脉 型型 夹层局限于夹层局限于 升主动脉和弓部升主动脉和弓部 型型 夹层起始于夹层起始于 降主动脉 并向远降主动脉 并向远 心端伸延心端伸延 分型分型 10 LOGO 夹层动脉瘤DeBakey分类法 型 型 型 型 内膜破裂处位于升主动脉 主动脉壁剥离范围起源于升主动脉 累及主动脉弓 降主动脉 并可延伸到腹主动脉 型 内膜破裂处位于升
5、主动脉 主动脉壁剥离范围局限于升主动脉 型 内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉 主动 脉壁向降主动脉方向剥离 可延伸到腹主动脉 但不涉及升主动脉壁 11 LOGO A 型 B 型 A型 内膜破裂处可位于升主动脉 主动脉弓或近段降主动脉 夹层动 脉瘤的范围累及升主动脉 甚或主动脉弓 降主动脉和腹主动脉 Stanforda型相当于D Ba 分型的 型和 型 A型约占病例 数的66 B型 内膜破裂处常位于近段降主动脉 夹层动脉瘤的范围仅限于降主 动脉或延伸入腹主动脉 但不累及升主动脉 相当于DeBakey 型 B型约占33 夹层动脉瘤夹层动脉瘤StanfordStanford分类法分类
6、法 12 LOGO 临床表现 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 主动脉夹层视病变部位而不同 主要表现如下 夹 层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛 患者因 剧痛而有休克外貌 焦虑不安 大汗淋漓 面色苍 白 心率加速等 疼痛 高血压 心血管症状 神经症状 压迫症状 13 LOGO 74 90 的急性AD患者首发症状 为突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 与急性心肌梗塞 时胸痛呈进行性加重不同 AD的疼痛往 往有迁移的特征 提示夹层进展的途径 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 升主动脉 腹部剧痛 降主动脉 疼痛疼痛 14 LOGO 患者因剧痛而有休克外貌 焦虑不安 大汗淋漓
7、 面色苍白 心率加速 但血压 常不低或者增高 如外膜破裂出血则血压 降低 不少患者原有高血压 起病后剧痛 使血压更增高 高血压高血压 15 LOGO 主动脉瓣关闭不全 夹层血肿累及主 动脉瓣环或影响心瓣 叶的支撑时发生 故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹 风样杂音 脉压增宽 急性主动脉瓣返 流可以引起心力衰竭 心血管症状心血管症状 16 LOGO 脉搏改变 一般见于颈 肱或股动脉 一侧脉搏 减弱或消失 反映主动脉的分支受压迫或内膜裂 片堵塞其起源 胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性 肿块 心包压塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反 应引起 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积 血 胸腔积
8、液 夹层破裂入胸膜腔内引起 17 LOGO 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉 或肋间动脉 可造成脑或脊髓缺血 引 起偏瘫 昏迷 神志模糊 截瘫 肢体 麻木 反射异常 视力与大小便障碍 神经症状神经症状 18 LOGO 主动脉夹层压迫腹腔动脉 肠系膜动脉 时可引起恶心 呕吐 腹胀 腹泻 黑便 等症状 压迫颈交感神经节引起霍纳 Horner 综合征 压迫喉返神经致声嘶 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征 累及肾 动脉可有血尿 尿闭及肾缺血后血压增高 压迫症状压迫症状 19 LOGO 总结 呈刀割或撕裂样 休克外貌 血压常不低 外膜破裂则血压降低 主动脉关闭不全 脉搏改变等 脑和脊髓缺血 引起偏瘫 昏迷等
9、 下压迫肠系膜动脉 上至喉返神经 疼痛疼痛 高血压高血压 心血管症状心血管症状 神经症状神经症状 压迫症状压迫症状 20 LOGO 诊断要点 疼痛伴有 昏厥 呕 血或便血 者 不明原因 腰腹痛 伴有波动 性包块 伴有心脏 胸 背 腹部血 管杂音 胸背部撕 裂样疼痛 伴休克样 表现但血 压不低 四肢动脉 搏动或血 压不对称 等情况 药物难缓 解 无心 梗心电图 和肺栓塞 征象 主动脉夹层分离发生 21 LOGO 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸 部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 计算机体层摄影 CT 磁共振 MRI 经胸或经食管的超声心动图 UC
10、G 血管内超声 22 LOGO 23 LOGO 血管内超声 CT MRI 主动脉造影 能确定病变部位与AD分离范围 快速 准确 简便 诊断AD金标准 是确诊的首要可靠的方法 经胸或经食管的超声心动图 UCG 24 LOGO 主动脉造影 突出优点 是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期 报道其敏感性和特异性 为 88 和95 缺点 属于有创性检查 有潜在 危险性 且准备及操作费 时 已少用于急诊 25 LOGO CT MRI CT 其诊断AD敏感 性为83 94 特 异性为87 100 MRI 其敏感性和特 异性均为 9 8 目 前被认为是诊断主 动脉夹层分离的金 标准 26 LOGO 治疗原
11、则 迅速控制血压 镇静止痛及对症处理 保护受累 的靶器官 降低病死率 治疗的目的是治疗的目的是减低心肌收缩力减低心肌收缩力 减慢左室收缩速减慢左室收缩速 度度和和外周动脉压外周动脉压 治疗目标是使收缩压控制在治疗目标是使收缩压控制在13 313 3 16 0kPa 10016 0kPa 100 120mmHg 120mmHg 心率 心率6060 7070次次 min min 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离 这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离 使症状缓解 疼痛消失使症状缓解 疼痛消失 27 LOGO 28 非手术治疗 适用于急性病例 一旦疑为主脉夹层就立即给 予处理 其目的是
12、为了防止夹层血肿扩展 止痛 可用杜冷丁或吗啡静脉注射 补充血容量 有出血入心包 胸腔或主动脉 破裂者输血 降压 硝普钠 倍他乐克 心得安等 以减 轻心肌收缩力和减慢心率 疼痛缓解是夹层血肿停止发展 治疗显效的指 标 只有疼痛缓解后 才可行主动脉造影检查 LOGO 29 对于急 慢性 型主动脉夹层 尽快手术 即行升主动脉和 或主动脉弓人工血管置换 是最佳的选择 对于某些 型主动脉夹层 破口在降主动脉 升主动脉假腔内已形成血栓 及急 慢性 型 主动脉夹层 近些年兴起了介入治疗 即用支 架型人工血管封闭破口 使其假腔内自发行成 血栓 从而大大降低了传统手术的死亡率及并 发症 在大型中心医院已成为首选
13、 手术创伤 小 患者恢复快 其应用正越来越广泛 手术治疗 LOGO 30 LOGO 31 LOGO 护理 入院时入院时 术前术前 术后术后 环境环境 休息休息 饮食饮食 排便排便 心理心理 吸氧吸氧 心电监护心电监护 镇静镇痛镇静镇痛 降压降压 降心率降心率 观察并发症观察并发症 循环监护循环监护 呼吸道管理呼吸道管理 管道护理管道护理 用药护理用药护理 基础护理基础护理 心理护理心理护理 32 LOGO 病情观察护理 血压血压 心电监护心电监护 血管扩张剂血管扩张剂 硝普钠硝普钠2 5ug kg min 2 5ug kg min 硝甘硝甘 0 5 1ug kg min0 5 1ug kg m
14、in BP BP降至发病前降至发病前10 10 20mmHg20mmHg 检查颈动脉及四肢动脉搏动是否消失 对检查颈动脉及四肢动脉搏动是否消失 对 称情况称情况 监测对比四肢监测对比四肢BPBP 观察皮温 血运观察皮温 血运 尿量尿量 准确记录准确记录24h24h尿量尿量 33 LOGO 疼痛的观察 刀割样痛刀割样痛64 64 疼痛疼痛95 95 主动脉夹层典型的临床表现主动脉夹层典型的临床表现 突然发作突然发作85 85 撕裂样痛撕裂样痛51 51 73 73 位于胸部位于胸部 53 53 背部背部 30 30 腹痛腹痛 34 LOGO 观察护理 疼痛疼痛 绝对卧床绝对卧床 吸氧吸氧 ECG
15、ECG 生活护理生活护理 镇痛镇痛 吗啡吗啡 5 10mg5 10mg 杜冷丁杜冷丁 50 100mg50 100mg 镇静镇静 安定安定 舒乐安定舒乐安定 部位性质程度时间部位性质程度时间 疼痛转移 伴随症状疼痛转移 伴随症状 35 LOGO 36 术前护理 血压的监测及护理 1 严密监测血压 有效控制血压可预防 血管进一步撕裂 防止血压波动 维持收 缩压在100 120mmHg 2 应用血管扩张剂 如硝普钠 3 预防不良情绪刺激 保持环境安静 使患者处于平静状态 LOGO 37 控制心率 心率过快可使夹层血肿进一步 延伸 动脉撕裂范围扩大 周围血管搏动的观察及护理 尿量的观察 肾动脉受损可
16、出现少尿 无 尿 血尿 应严密记录24小时尿量 休息与活动的护理 生活护理 心理护理 LOGO 38 支架植入术后护理 1 体位与活动 术后取平卧位 穿刺侧肢 体平伸制动6 8h 局部加压包扎 升主 动脉夹层患者需绝对卧床5天 避免支架 移位 2 严密监护 注意血压变化 并观察有无 腹腔内变化 急腹症及胸腔内出血 3 预防感染 4 肢体血供的观察及护理 足背动脉搏动 情况及肢体皮温皮色 5 其他脏器功能的观察 LOGO 39 人工血管置换术术后护理 1 加强呼吸系统的护理 1 术后带呼吸机应妥善固定好呼吸机管 道及气管插管 2 保持呼吸道通畅 3 密切观察患者呼吸频率 深浅度 注 意氧饱和度变化 LOGO 40 2 加强循环系统的护理 1 血压 脉搏 心率的监测 2 心功能的监测 3 末梢循环的观察 4 尿量的观察 3 各管道的护理 保持心包及纵膈引流管 的通畅 记录引流液的颜色 量 性状 定时挤压引流管 LOGO 主动脉夹层病例概念图 辅助检查辅助检查 症状症状 患者患者 护理措施护理措施 治疗方案治疗方案 镇痛 控制血镇痛 控制血 压心率 限期压心率 限期 手术手术 绝对卧床 吸氧
