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1、主动脉夹层的诊断及治疗 宜昌市第二人民医院急诊科 彭伟 2017 12 1 概 述 主动脉夹层 Aortic Dissecction AD l系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主 动脉壁内 导致血管壁分层 发病率 l 的平均年发病率为 0 5 1万 10万人口 在美国 每年至少发病 2000例 l 最常发生在 50 7 0岁的男性 男女性别比约 3 1 40岁以下的比较罕见 此时应除外有家族史者 及马凡综合征或先天性心脏病等 40岁以下的 患者 50 发生于妊娠妇女 2 3 Thoracica orta Abdominal aorta Aortic dissection Aorta B
2、lood in wall of artery Blood in artery 4 发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 任何 破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或 其他条件都能使主动脉易患夹层分离 主要易患因素 l高血压 主动脉粥样硬化 约占 70 9 0 l主动脉中层病变 Marfan综合征 Ehlers Danlos 综合征 l内膜撕裂 二叶主动脉瓣 主动脉狭窄 l壁中血肿蔓延 l妊娠 主动脉炎 创伤等 5 病理分型 分类方法 l对受累主动脉的部位及范围进行定义 lDeBakey法的 型 lStanford法 和 型 l解剖分类法 l根据病程分类 6 DeBakey分 型 De
3、Bakey 型夹层起自升主动脉 累及 主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 并向远端扩展 罕有逆行累及主动脉弓 7 解剖示意图 型 型 型 DeBakey 8 Stanford分 型 Stanford 和 型 l 型 不论起源 所有累及升主动脉的夹层 为 型 l 型 未累及升主动脉的夹层为 型 9 解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层 l近端夹层包括DeBakey 和 型或 Stanford 型 l远端夹层包括DeBakey 型或Stanford 型 10 病程分类 急性期 l起病2周以内为急性期 慢性期 l起病超过2月为慢性期 亚急性期 l主动脉夹层 2周 2月以内 未
4、经治疗的AD患者 发病第一个24小时内每小时 死亡约1 半数以上一周内死亡 约70 二周内死亡 约 90 一年内死亡 可见该病为心血管疾病中致命的急 诊之一 11 临床表现 特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 l疼痛 l出血症状 l缺血症状 l压迫症状 l心功能不全症状 12 疼痛 l74 90 的急性AD患者首发症状为突发 性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续 不缓解 与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加 重不同 AD的疼痛往往有迁移的特征 提示夹 层进展的途径 l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 l胸痛 可见于 型 l腹部剧痛 常见于 型 13 主动脉瓣关闭不全 l突发主动脉反流 是 型AD
5、常见并发症 l目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩 大或瓣叶受累 或撕裂的内膜片突入左室流 出道所致 l易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 14 急性心肌梗塞 l冠状动脉开口受累 导致急性心肌梗塞 以 右冠多见 l这种情况可能掩盖AD的诊断 如进行溶栓 治疗会引起严重后果 早期死亡率高达71 因此临床上必须高度重视这种特殊情况 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者 在进 行溶栓或抗凝治疗前 首先要除外AD 15 心包填塞 l积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 l临床易误诊为心包炎 16 休克 l多由于 型 并发外膜破裂所致 l易误诊为消化性溃疡 肝硬
6、化 支气管扩张 肺结核和肿瘤等 17 神经系统病变 l神志异常 昏迷 偏瘫 截瘫及抽搐等 l易误诊为脑血管意外 l发病机制 l无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 l夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直 接分支开口 或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉 重要分支 引起分支口狭窄 闭塞而致脑脊髓急 性缺血 18 严重的肾血管性高血压 肾衰竭 l常见于 型 是由于主动脉夹层动脉瘤 病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动 脉狭窄 造成急性肾衰竭 l临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭 19 其它罕见的临床表现 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等 20 21 体征 血压与脉搏 心脏体征 胸
7、部体征 腹部体征 神经系统体征 22 影像学诊断 常规的实验室检查对 的诊断帮助不大 胸 部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 l主动脉造影术 l计算机体层摄影 CT l磁共振 MRI l经胸或经食管的超声心动图 UCG l血管内超声 23 主动脉造影 突出优点 l是确诊 首要 准确 可靠的诊断方法 早期 报道其敏感性和特异性 为 88 和95 缺点 l属于有创性检查 有潜在 危险性 且准备及操作费 时 已少用于急诊 24 CT MRI CT 其诊断AD敏感性为83 94 特异性 为87 100 MRI 其敏感性和特异性均为 9 8 目前被 认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 25
8、 经胸腔UCG或经食管TEE 经胸腔超声心动图敏感性仅为 59 85 特 异性为77 食管超声心动图 TEE l目前认为 TEE是一项能在急诊室完成的快速 准确 简便的诊断方法 且能为心血管外科提供有价值 的信息 对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技 术 l其诊断AD的敏感性达到98 99 特异性达77 97 26 血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术 可以确 定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围 27 几种影像检查对AD诊断作用的评估 28 几种影像检查对AD实用性的评估 29 诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 镇痛 剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 而血压反而升高或正常
9、或 稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 或 二尖瓣 关闭不全的体征 可伴有心力衰竭 突发急腹症 神经系统障碍 急性肾衰竭或 急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术 30 治 疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 31 药 物 治 疗 的药物治疗的必要性 l药物治疗是怀疑 或确诊 后能立即进行的治疗 l对于无并发症的远端夹层疗效明确 不亚于外科治疗 l长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施 的药物治疗有二个主要目标 l一是降低血压至患者能耐受的最低水平 使主动脉壁压力 尽可能低 l二是抑制心脏左室收缩 降低 使搏动性张力下 降 32 药物治疗
10、较理想的药物为 l 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 l抗高血压作用的药物 l钙通道阻滞剂 l利尿剂控制血压 l血管紧张素转换酶抑制剂 l血管紧张素受体拮抗剂 l镇静剂 l通便药 l对症 支持治疗 33 药物治疗 药物治疗指征 无并发症的 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术 34 手术 手术治疗指征 l近端夹层分离首选手术治疗 l远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 l进展的重要脏器损害 l局部压迫症状 l直径大于5厘米 l动脉破裂或接近破裂 如囊状主动脉瘤形成 l主动脉瓣反流 l逆行进展至升主动脉 l马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别 l急性期应内科治疗
11、期间若出现主动脉破裂 主动脉进行性 扩张 不能控制的胸背疼痛和高血压 则必须立即中转手术 近年来 血管腔内介入技术的迅速发展 使部分 型患者经血管腔内介入疗法治愈 35 手术 根部替换 Bentall术 David术 Cabrol术 同种带瓣主动脉替换 升主动脉替换 Wheat术 弓部替换及象鼻手术 Elephant trunk 胸主动脉替换 腹主动脉替换 胸 腹主动脉替换 全替换主动脉替换 主动脉夹层内膜开窗术 36 血管内导管介入治疗 优点 l导管介入手术创伤小 恢复快 多数患者能 耐受 l避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 37 导管介入治疗方法 对无导管介入禁忌症的 型夹层患者主要采取 l近端破口未闭 有血液流入假腔者用带膜支架封闭 破口 阻断真假腔之间的血流交通 l夹层进展迅速 夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺 血者 用支架开放真腔及重要分枝血管 重建血运 l近端破口难以通过带膜支架封闭 夹层继续扩展者 通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片 开放夹层远端 与真腔交通 改善重要脏器缺血 降低假腔压力 防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的 型夹层患者 l可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 38 谢谢聆听 39 40
