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1、LOGO 中枢神经系统肿瘤 南方医院放疗科 1 2 中枢神经肿瘤分类 原发 胶质瘤 髓母细胞瘤 生殖细胞瘤 脑膜瘤 垂体瘤等 继发 脑转移瘤 原发 神经鞘瘤 神经纤维瘤等 继发 脊髓转移瘤 颅内 椎管内 LOGO LOGO 脑 胶 质 细 胞 瘤 3 脑胶质细胞瘤概述 u 起源于神经胶质细胞 是最常见的原发性颅内肿瘤 u 主要有4种病理类型 星形细胞瘤 少突胶质细胞瘤 室管膜瘤 混合性胶质瘤 4 什么是胶质细胞 神经组织中除神经元以外的另一大类细胞 分布在神经元胞体 突起以及中枢神经毛细血管的周围 神经胶质细胞具有支持 营 养 保护 髓鞘形成及绝缘 并有分裂增殖与再生修复等多种作用 LOGO5
2、 星形细胞瘤概述 u 最常见的脑胶质细胞瘤 约占原发性恶性脑肿瘤的 70 u 发病率男性多于女性 u 成人75 位于幕上 主要在额叶和颞叶 u 儿童71 位于幕下 多数在小脑半球 80 u 可沿胼胝体侵及对侧半球 6 病理 I II级 低度恶性 III IV级 高度恶性 III级 间变性星形细胞瘤 IV级 多形胶质母细胞瘤 LOGO7 星形细胞瘤病理分级 WHO分级 级 u 级为低度恶性 u 级为恶性胶质瘤 占所有胶质瘤的77 5 u 低度恶性胶质瘤可转化成高度恶性胶质瘤 u 级胶质瘤生长迅速 浸润性生长或明显水肿 应按 高度恶性胶质瘤治疗 8 胶质瘤病理诊断的操作流程 LOGO9 临床表现
3、u I II级 生长缓慢 病程较长 症状较轻 u III IV级 病程短 进展快 预后差 u颅内高压 头痛 恶心 呕吐 视力减退 u局灶性神经定位症状和体征 癫痫 病灶位于大脑半球 精神症状 其它 颅内高压 交叉性瘫痪 共济失调 10 11 辅助检查辅助检查 CT 低密度区 肿瘤与周围水肿不易区分 占位效应和病 变范围大小有关 增强扫描无明显强化 部分可见斑点状钙 化病灶 2 MRI 强烈推荐 LOGO12 MRI影像学特征 级星形胶质细胞瘤 u 肿瘤信号均匀 极少数表现为混杂信号 u T1WI呈低信号 T2WI呈高信号 u 肿瘤边界相对较清楚或部分清楚 u 肿瘤周围水肿轻微或无 水肿在T1W
4、I上呈低信号 T2WI呈 高信号 占位较轻 u 增强扫描肿瘤无强化或轻微强化 13 脑干胶质瘤 级 14 MRI影像学特征 级星形胶质细胞瘤 u 混杂不均匀MR信号影 可见明显的占位征象 u 肿瘤体积较大 形态不规则 边界不清楚 u 肿瘤周围有中度或重度水肿 u T1WI不均匀低信号 T2WI呈明显高信号 u 增强扫描 不均匀强化 强化形式为不规则环形或片状 在 环壁上可见瘤结 若沿胼胝体向对侧生长则呈蝶状强化 15 胶质瘤 级 16 左小脑半球星形细胞瘤 级 17 v2014 9 2磁共振 右颞顶叶见一巨大占位性病变 大小约为60 x50 x53mm 内信号不均匀 增 强扫描见实性部分明显强
5、化 其余部分不强化 周围可见大片状脑组织水肿 中线结构向左侧偏 移 右侧脑室受压变窄 移位 左侧侧脑室轻度 扩张 v右颞顶叶巨大占位性病变 性质考虑为恶性胶质 瘤可能 并瘤内出血 侵犯邻近脑膜 18 治疗原则 19 20 LOGO I II级胶质瘤 应行手术切除后做局部放疗 治疗原则 LOGO21 目前 手术 放疗 化疗 是恶性胶质瘤 级 治疗指南的1类共识 治疗原则 22 手术 放疗 化疗的综合治疗为首选 术后 2 4 周左右尽快开始放疗 强烈推荐常规分割 1 8 2 0Gy 次 5 次 周 6 10MV X 线的外照射 推荐的标准剂量为 60Gy 不推荐 SRS X 刀 Y 刀 作为恶性胶
6、质瘤术后放疗 推荐适形或调强放疗技术 推荐肿瘤局部照射 级星形细胞瘤治疗原则 23 照射范围 vGTV FLAIR和或T2 MRI上的信号异常区域 vCTV I II级 GTV 1 5 2cm III IV级 GTV 2 5 3 0cm 如果肿瘤未过中线 则CTV尽量避免过中线 并避开重要 器官 脑干 LOGO24 25 定位方法 26 放射治疗 LOGO27 LOGO28 图像融合技术 LOGO29 LOGO30 放疗剂量 31 u替莫唑胺 辅助治疗 同期 75mg m2 d 巩固 150 200 m2 d 5天 28天 周期 6 12周期 MGMT分子标志 u亚硝基脲 uPCV 洛莫司汀
7、丙卡巴嗪 长春新碱 u卡莫司汀 u贝伐单抗 化疗 伊立替康 卡莫司汀 替莫唑胺 u铂类为基础的 系统治疗 32 v此患者的放疗计划 v术后三月患者来院复查 未见明 显复发病灶 33 LOGO 髓母细胞瘤 34 发病概况 u 儿童中枢神经系统最常见的实体肿瘤 u 发病中位年龄5 7岁 u 30 发生于3岁以下儿童 85 发生于15岁以下儿童 u 男 女 1 3 1 u 放射高度敏感的肿瘤 u 综合治疗后5年生存率可达32 少数可生存10年以 上 35 好发部位 u 好发于小脑蚓部 少数发生于小脑半球 u 极个别出现于成人大脑半球 u 常侵犯一侧小脑半球或两侧小脑半球 压迫或侵及脑干 第四脑室和导
8、水管 造成脑积水 36 病理特点 u 髓母细胞瘤属于原始神经上皮肿瘤 u 恶性程度高 易沿脑脊液播散 u 细胞极为丰富 体积小 胞浆少 u 染色很深 聚集成堆 排列呈菊花样 37 诊断依据 一 诊断依据 一 vv临床表现临床表现 1 1 颅内压增高 颅内压增高 成因 第四脑室和成因 第四脑室和 或或 中脑导水中脑导水 管受压 管受压 梗阻性脑积水 梗阻性脑积水 症状 头痛 呕吐和视乳头水肿症状 头痛 呕吐和视乳头水肿 呕吐呕吐 最多见最多见 早期唯一症状早期唯一症状 LOGO38 诊断依据 一 诊断依据 一 vv临床表现临床表现 2 2 小脑损害征小脑损害征 蚓部 蚓部 躯干性共济失调 躯干性
9、共济失调 步步 态蹒跚 步行足间距离增宽 站坐不态蹒跚 步行足间距离增宽 站坐不 稳及站立摇晃 稳及站立摇晃 RombergRomberg征阳性 征阳性 小脑半球 小脑半球 患侧肢体共济运动障患侧肢体共济运动障 碍碍 同侧同侧肢体肌张力低下 腱反射减肢体肌张力低下 腱反射减 弱 断续样语言弱 断续样语言 LOGO39 诊断依据 一 诊断依据 一 vv临床表现临床表现 3 3 压迫邻近结构压迫邻近结构 复视 双侧展神经不全麻痹复视 双侧展神经不全麻痹 侵犯面神经丘侵犯面神经丘 呛咳 脑干和呛咳 脑干和 或或 第第 对脑神经受压对脑神经受压 锥体束征 脑干受压锥体束征 脑干受压 强迫头位 颈神经根
10、受刺激或压迫 强迫头位 颈神经根受刺激或压迫 小脑危象小脑危象 LOGO40 诊断依据 一 诊断依据 一 vv临床表现临床表现 4 4 转移症状 转移症状 脑脊液循环 蛛网膜下腔播散性种植脑脊液循环 蛛网膜下腔播散性种植 常见受累部位 脊髓马尾神经 前颅凹底常见受累部位 脊髓马尾神经 前颅凹底 脑脊液分流 腹腔种植脑脊液分流 腹腔种植 伤口局部种植伤口局部种植 LOGO41 u 小脑功能损害症状 患侧肢体共济失调 身体平衡功能障碍 患侧肌张力下降 水平眼震 Romberg征阳性 u 颅高压症状 枕骨大孔疝 u 慢性颅高压 复视 双侧椎体束征 小脑危象等 诊断依据 一 诊断依据 一 vv临床症状
11、临床症状 42 诊断依据 二 诊断依据 二 vv影像学表现影像学表现 1 CT1 CT表现 表现 平扫示颅后窝中线有一圆形或类圆形的高密度肿块 边缘较 清楚 病灶周围环绕有低密度水肿带 10 15 可见斑点状钙化 有较小的囊变区和坏死区 但 大片出血者少见 增强扫描肿瘤呈均匀一致的中等至明显强化 第四脑室前移可呈弧线形变扁 80 90 伴幕上脑室明显扩大 LOGO43 诊断依据 二 诊断依据 二 vv影像学表现影像学表现 2 MR2 MR表现 表现 小脑蚓部好发 T1加权为较均匀的低信号 T2加权为等信号或略高信号 边缘清晰 钙化 出血 坏死较少 可有小部分囊变 大多数为明显均匀的强化 少数呈
12、中等强化 常压迫第四脑室 继发幕上脑积水 LOGO44 治疗原则 一 治疗原则 一 vv手术手术 获得病理诊断 减轻肿瘤负荷 缓解颅高压获得病理诊断 减轻肿瘤负荷 缓解颅高压 单纯手术治疗不能根治单纯手术治疗不能根治 手术切除的程度对预后有明显影响手术切除的程度对预后有明显影响 vv放疗放疗 术后放疗不可缺少 提高生存率术后放疗不可缺少 提高生存率 剂量 照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素剂量 照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素 对儿童的生长 内分泌 智力造成损伤对儿童的生长 内分泌 智力造成损伤 LOGO45 vv风险分期风险分期 低风险组 低风险组 1 1 年龄年龄 3 3
13、岁岁 2 2 术后局部残存肿瘤术后局部残存肿瘤 1 5cm 1 5cm 3 3 病变局限 病变局限 于后颅窝无远处转移于后颅窝无远处转移 高风险组 高风险组 1 1 年龄年龄 3 3岁岁 2 2 术后术后7272小时局部残存小时局部残存 肿瘤肿瘤 1 5cm1 5cm 3 3 3 3 CSF CSF阳性或肿瘤超出阳性或肿瘤超出 后颅窝后颅窝 治疗原则 一 治疗原则 一 LOGO46 治疗原则 二 治疗原则 二 vv化疗化疗 对高危患者明显提高生存率 对高危患者明显提高生存率 5y5y 4848 0 0 对对 332 3 WBRT 全身治疗 S SRS WBRTSRS WBRTWBRT 治疗流程图 74 LOGO 75 76
