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1、几种不同病原体所致的肺炎 1 2 2 几种不同病原体所致的肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎 毛细支气管炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G 杆菌肺炎 3 3 大纲要求 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 了解几种不同病原肺炎治疗原则 进展 支原体肺炎的影像和内镜特点 呼吸道合胞病毒肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia 毛细支气管炎 bronchiolitis 4 4 5 5 n呼吸道合胞病毒 respiratory syncytial virus
2、 RSV nA B两个亚型 我国以A亚型为主 一 病 因 6 6 二 病理生理 上皮坏死 脱落 纤维栓子 淋巴C浸润 粘膜 充血水肿 腺体增生 粘液分泌 平滑肌收缩 广泛细支气管阻塞 肺气肿 肺不张 导致呼 气性呼吸困难 下侵肺泡 肺间质 导致通气换气障碍 低氧 血症 7 7 三 临床表现 初起 低热 卡他症状 咳嗽 消化紊乱 继则 喘息发作 呼吸促 24h 轻症 低热 精神食欲好 气促 喘息轻 无发绀 听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音 呼气延长 重症 烦躁嗜睡 喘息重 鼻扇 三凹 发绀 面 灰白 胸廓桶状 叩鼓 哮鸣伴中小湿罗音 完全 梗阻时 哮鸣听不到 8 8 四 辅助检查 WBC 多正常 病
3、毒检查 间接免疫荧光 测鼻咽部脱落细胞中病毒 抗原 胸 片 梗阻肺气肿 肺 实变 斑片影 肺段 肺 叶不张 温州医学院附属育英儿童医院 9 9 五 诊断 2岁以内 尤其好发于6个月内 流行季节 冬春季 以喘息为主要表现 有低热 咳嗽 呼气 性呼吸困难 呼气相哮鸣音 中细湿罗音 胸片改变 1010 六 鉴别诊断 哮喘 百日咳 喉梗阻 支气管异物 支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘 纵隔占位 血管环等 温州医学院附属育英儿童医院 1111 七 治 疗 保持呼吸道通畅 吸痰 雾化 解除呼吸困难 皮质激素 抗病毒 病毒唑 干扰素 合并细菌感染时给予抗生素 对症 镇静 平喘 支持 吸O2 补液 12 腺
4、病毒肺炎 adenovirus pneumonia 1313 一 病 因 nAdv3 7多见 11 21次之 n7型有15个基因型 7b最重 7d较轻 1414 二 病理生理 支气管 肺泡间质 肺泡壁炎症 大片实变 支气管 细支结构破坏 换气 通气障碍 1515 三 临床表现 n年龄6m 2y n起病急 中毒症状重 n稽留热或弛张热 持 续时间长 n咳嗽 干 频 阵 n严重喘憋 n鼻扇 三凹 青紫 n肺部罗音出现迟 可 有实变体征 n胸腔积液 肝脾大 n皮疹 结膜炎 扁桃 体白点 症症 状状体体 征征 1616 并发症 脑病 心肌炎 DIC等 易合并细菌感染 金葡菌 遗留慢性肺炎 支气管扩张
5、肺气肿 肺不张 1717 四 辅助检查 WBC 正常或下降 淋巴为主 异淋 病毒分离 血清学检查 双份血清 血凝抑制试验 快速诊断 荧光免疫 酶联免疫技术测 抗原 特异 简便 敏感 1818 胸片 改变较罗音早 大小不等片状影 渐多 融合 胸膜改变 1919 五 诊 断 2岁以下多见 持续高热 中毒貌重 喘憋明显 肺部罗音迟 胸片改变早 间质改变 可见大片实变影 病原学检查确定诊断 2020 六 鉴 别 支原体肺炎 MP肺体征少 冷凝集 与RSV 副流感病毒肺炎难辨 6个月内 Adv肺炎轻 金葡菌肺炎 血白细胞及CRP高亢 21 肺炎链球菌球菌肺炎 streptococcus pneumoni
6、ae pneumonia 22 一 病因 肺炎链球菌 2323 二 病理 以肺泡炎为主 多局限于一个肺叶 偶 可累及几个肺叶 病变主要表现为纤维素渗出和肺泡炎 典型病变可分为 充血水肿期 红色肝 样变期 灰色肝样变期和溶解消散期 24 2525 三 临床表现 n起病急 n高热 寒战 n呼吸急促 呻吟 发绀 n胸痛 咳嗽 铁锈色痰 n严重时烦躁 惊厥 谵 妄 昏迷 n休克 呼吸衰竭 n出现晚 n早期只有叩诊浊音 呼 吸音减低 n肺实变后典型叩诊浊音 语颤增强及管状呼吸 音 n消散期可闻及湿罗音 n少数肺大泡 胸腔积液 症症 状状体体 征征 2626 四 辅助检查 WBC 升高 以中性升高为主 E
7、SR CRP PCT 升高 病原 痰涂片 血 脓液培养阳性 胸片 早期肺纹理增强或局限浅薄阴影 后 大片状高密度影 支气管肺炎时斑片状阴影 27 2828 五 治 疗 青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林 青霉素中介者首选大剂量青霉素或阿莫西林 青霉素耐药者头孢菌素 万古霉素 大环内 酯类 激素 并发症治疗 支持治疗 29 葡萄球菌肺炎 staphylococcal Pneumonia 3030 一 病 因 金黄色葡萄球菌 产生多种毒素和酶 包括外毒素 杀白细胞素 肠毒素 表 皮剥脱素 红疹毒素 血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌 条件致病菌 MRSA VRSA 3131 金葡菌 n产生多种毒素和酶 n耐
8、药金葡菌 MRSA VRSA 3232 二 病理生理 肺浸润 出血性坏死 多个小脓肿 脓胸 脓气胸 纵隔 皮下气肿 肺大泡 活瓣形成 3333 三 临床表现 n起病急 进展快 n新生儿 婴幼儿多见 n上感 皮损为前驱 n弛张高热 中毒貌 n频咳 喘憋 青紫 n消化系统紊乱 可有神 经症状 n出现早 n呼吸音低 散在中湿性 罗音 n恶化时出现脓胸 脓气 胸体征 n可见皮疹 n新生儿体征可不典型 症症 状状体体 征征 3434 四 辅助检查 WBC 明显升高 以中性升高为主 可见中 毒颗粒 也可表现为WBC下降 CRP 明显升高 病原 痰涂片 血 脓液培养阳性 胸片 支气管肺炎 斑点 结节影 脓肿
9、 大泡 脓胸 纵隔气肿等 特点 多变 快 多形 多发 存在长 3535 五 鉴 别 肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核 空洞 干酪 膈疝 肺先天畸形伴感染 温州医学院附属育英儿童医院 3636 六 治 疗 抗生素原则 宜早 足量 足程 静滴 不 轻易更换 联合 药物选择 MSSA MSCNS首选苯唑青霉素 氯唑青霉素 备选第1 2代头孢菌素MRSA MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 激素 并发症 闭式引流 支持治疗 37 支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 3838 一 病 因 n介于细菌和病毒之间 n小流行 4 5年流行一次 3939 二 临床表现 青少年
10、居多 近年有年幼化的趋势 发热 多为高热 咳嗽 干咳 剧咳 阵咳或百日咳样咳 粘痰 痰中带血 脓痰 头痛 咽痛 肌病 全身不通 倦怠 皮疹 消化紊乱等多系统症状 肺部体征不明显 4040 三 实验室检查 WBC 多正常或上升 中性比例增加 CRP ESR 冷凝集 1 64 阳性率50 左右 第3周 达高峰 病原检查 病原分离 支原体抗体 双份 血清抗体滴度 咽拭血PCR 4141 n表现各异 支肺改变 单侧 80 右肺中下多 间质肺炎 纹理弥漫 网状 结节影 均匀片状阴影 似大叶肺炎 胸腔 叶间积液 肺门淋巴结肿大 n可游走性浸润 4周许消失 可迁延 n体征轻而X片改变明显 又一特点 胸 片
11、4242 四 治 疗 红霉素 20 30mg Kg d 阿奇霉素 10mg Kg d 疗程2 3周 内酰胺类抗生素治疗 无效 温州医学院附属育英儿童医院 4343 衣原体肺炎 沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 通过母婴垂直传播 多见于1 3月婴儿 缓慢起病 不发热 咳嗽剧烈 呼吸急促 可有喘息 肺部可有广泛细湿罗音和干啰音 X线可为间质病变或小实变 4444 革兰氏阴性杆菌肺炎 n以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 n也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 n病理改变以肺内实变 出血性坏死为主 n院内感染多见 或有基础疾病 n亚急性起病 全身中毒症状重 可有休克 n X线表现多样 常有脓肿 4545 不同病原体肺炎的特点 病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查 RSV 2y 咳嗽喘息 中毒症状轻 呼气相哮鸣音 细湿罗音 肺充气过度 白细胞不高 CRP正常 adenovirus5y 体温高 咳嗽重 其他系统 不明显 变化明显且 表现各异 白细胞正常 CRP可增 高 4646 参考文献 n诸福棠实用儿科学第七版 n儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志2007年第2 3期 47
