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1、小肠结肠影像学 天铁医院放射中心 王献忠 1 第一部分 小肠疾病 内容 小肠结核 小肠Crohn病 小肠良恶性肿瘤 小肠吸收不良综合征 2 小肠结核 概述 多继发于肺结核 常与腹膜结核和肠系膜淋巴 结结核并存 好发于青壮年 40岁以下占90 女多于男 好发于回盲部 占60 80 其次为空 回肠 及十二指肠二 三段 病理常将肠结核分为溃疡型和增殖型 二者很 难区分 3 小肠结核 临床表现 右下腹隐痛或钝痛 腹泻与便秘交替 腹部肿块 右下腹境界不清的肿块 较固 定 多为增殖型肠结核 或溃疡型伴局限性 腹膜炎或肠系膜淋巴结结核 肠外结核伴发肠梗阻或肠瘘 4 小肠结核 X线表现 溃疡型 激惹现象 跳跃
2、 征 skip sign 粘膜皱襞紊乱 溃疡使肠壁呈锯齿 状 后期管腔不规则狭窄变形 形态较固定 近段肠管淤积 扩张 增殖型 大量肉芽组织增生 不规则狭窄变 形 缩短和僵直 粘膜皱襞紊乱 多数息肉 样充盈缺损 回盲瓣受侵增生肥厚 使盲肠 内侧壁凹陷变形 近段小肠扩张排空延迟 5 增殖 型肠结 核 6 小肠结核 CT表现 限局性狭窄 肠壁轻度增厚 轮廓锯齿状 肠袋 皱 襞消失 肠腔狭窄 肠袢僵直及肠管缩短 较对称 常引起小肠不全梗阻 病变以回盲部为中心 肠壁轻度增厚 累及范围较长 回盲部及盲升结肠变形较明显 肠管缩短 回盲部明 显上移 回盲瓣明显缩窄或增宽 口服造影剂CT扫描 回盲部常不能获得很
3、好充盈 盲 升结肠可呈细线状 而横结肠和小肠却能很好充盈 此征象类似钡剂造影检查时的 跳跃征 7 肠结核 肠腔轮廓不规则 肠腔变窄 肠壁增厚 结肠系膜 内散在淋巴结影 无明显融合 8 小肠Crohn病 概述 原因不明的慢性胃肠道的炎症性肉芽肿性疾病 又称 节段性肠炎 肉芽肿性小肠结 肠炎 自身免疫 细胞免疫缺陷 传染性感 染和遗传有关 或为多源性综合性疾病 主要病理改变为胃肠道 肠系膜及局部淋巴结 的非特异炎性肉芽肿性病变 可累及从口腔到 直肠的全部胃肠道 病变常呈节段性分布 9 小肠Crohn病 病理 肉芽肿性炎症自粘膜下层起累及肠壁全层 小 淋巴管堵塞致肠壁水肿 增厚 早期粘膜面可有口疮样
4、溃疡 继之有纵行狭长 的裂隙样溃疡 多与肠纵轴平行 也可与之垂 直 溃疡好发于肠系膜缘 肉芽肿扩散到浆膜导致肠粘连 溃破穿破肠壁 形成腹腔内 外瘘 晚期纤维化致肠壁增厚 管腔狭窄 肠系膜因肉芽肿性炎症而增厚 收 缩变短 淋巴结肿大 10 小肠Crohn病 临床表现 好发于青壮年 起病缓慢 症状 右下腹不 适或胀痛 腹腔脓肿或肠瘘形成时 疼痛加重 并持续 腹泻 可为糊状便 结肠受累时粘 液或脓血便 小肠病变广泛致脂肪吸收不良出 现脂肪痢 腹块 多在右下腹 中等硬度 较固定 有压痛 亦可有发热 营养障碍等全 身症状 有贫血 活动期可有白细胞及中性粒细胞增高 血沉加快 粪便检查无致病菌 大便潜血阳
5、性 11 小肠Crohn病 钡餐检查 早期肠壁增厚致肠间距加大 粘膜皱襞增粗 不 规则或变平 钡剂涂布不良 线样征 早期水肿及痉挛使肠腔狭窄 晚期因肠 壁大量纤维组织增生 此时线样征的形态固定 口疮样溃疡 表现为肠壁边缘的尖刺状影 双对 比造影时呈周围环以晕带的钡点 直径1 2mm 称为 靶征 是Crohn病的较早期改变 纵行及横行溃疡 多在肠管的系膜侧与肠纵轴平 行 横行溃疡与小肠纵轴垂直 12 小肠Crohn病 钡餐检查 鹅卵石征 纵横溃疡交错 粘膜及其下层水肿 腹腔脓肿时表现为环绕肠袢的肿块影 并可有钡剂 进入 瘘管形成时见造影剂的异常通道 病变呈节段性和跳跃性 病变为非对称性 肠系膜侧
6、较重 对侧壁扩张呈憩 室样 肠壁水肿 纤维组织增生及肠系膜的病变导致肠间 距加大 位置较固定 13 14 15 小肠Crohn病 病变呈节段性和跳跃性 粘膜皱襞增粗 不规则 钡剂涂布不均致肠壁模 糊不清 肠壁水肿 增厚 肠间距加大 病变为非对称性 肠系膜侧较重 16 Crohn病晚期因肠壁大量纤维组织增生而管腔 狭窄 僵硬 呈典型 线样征 形态固定 线样狭窄近段肠管明显扩张 17 小肠肿瘤 18 小肠平滑肌瘤 19 回肠腺癌 20 小肠淋巴肉瘤 病因病理 淋巴肉瘤多起源于肠壁粘膜下层中的淋巴组织 当病变沿着肠壁并向纵深发展时 向外可侵 入浆膜层 肠系膜及其淋巴结 向内则浸润粘 膜 使粘膜皱襞变
7、平 僵硬 肠管可以狭窄亦 可较正常稍宽 与正常肠管的分界不及癌肿明 显 一般无局限结节状肿块或明显的溃疡形成 21 小肠淋巴肉瘤 临床表现 临床上由于肠壁神经丛受到淋巴肉瘤浸 润的压迫 常有腹部钝痛 可有不规则 发烧和腹泻 很少有便血发生 22 小肠淋巴肉瘤 影像学表现 X线表现 根据不同病理改变分狭窄型 扩张型及 弥漫型 1 狭窄型病变 1 中心性狭窄 此为浸润型病变的狭窄 病变区边缘较僵硬 粘 膜破坏消失 肠腔狭窄如细管状 一般病变范围较长 2 偏心性狭窄 此为息肉型病变的狭窄 狭窄区常局限于肠壁一 侧 呈大块状充盈缺损 使肠管形成偏心性狭窄 3 外压性狭窄 此为肠外病变累及肠管所致 肠腔
8、狭窄和移位 病变范围长 狭窄区粘膜皱襞正常 2 扩张型病变 肿瘤区肠腔呈不规则扩张 病变范围长短不一 一 般远端超过肿瘤的范围 肠曲边缘僵硬 有时呈锯齿状 沿肠壁显示 大小不等的充盈缺损 粘膜皱襞破坏 蠕动消失 可扪及肿块 3 弥漫性病变 病变范围极为广泛 可累及全部小肠 甚至胃和结 肠也都受累及 肠腔表现为扩张和狭窄相间 沿肠壁可见锯齿状切迹 或多发小息肉样充盈缺损 小肠粘膜皱襞粗糙不规则 部分或全部破 坏消失 23 小肠淋巴肉瘤 24 小肠功能紊乱 病因病理 小肠可以原发或继发原发而产生消失 吸收功能障碍 X线上器质性或功能性异 常表现 原发性小肠吸收不良综合征的 病因尚未肯定 其中营养不
9、良可能是主 要因素 继发性小肠吸收不良综合征的 病因可能是小肠或肠系膜的器质性疾患 如炎症或肿瘤 所引起的吸收障碍 25 小肠功能紊乱 临床表现 主要为腹部原发病变症状 单独存在 者也可有腹痛 腹胀 腹泻或腹泻与便 秘交替等胃肠道消化不良的表现 26 小肠功能紊乱 影像学表现 小肠运动功能改变 1 早期运动功能加快 服钡后30 90分钟即 可达到直肠 同时肠壁紧张力增强 表现为肠腔狭窄 钡剂在肠腔内呈 散在的雪片状分布 2 后期小肠运动功能减低 肠腔可极度扩张 钡剂滞留 使肠腔呈腊肠样充盈 钡剂可在6小时后才抵达盲肠 肠曲呈分节充盈现象 腹钡后正常小肠一般呈连续性充盈 本症由于肠 壁发生不规则
10、节段性痉挛而呈分节状充盈 同时当分节部钡剂排空后 仍可遗留形态不同的钡块影 此为小肠粘液增加 钡剂沉淀所致 少数 病例小肠呈弥漫性痉挛 使肠管呈痉挛性变细 粘膜皱襞改变 早期粘膜皱襞粗糙 紊乱 不现则 钡剂呈散在颗粒状 分布 后期粘膜皱襞平坦 模糊 消失 小肠吸收功能障碍会影响胃肠道甚至全身其他组织器官 个别病例可见 骨质疏松 经治疗后X线可见小肠分节 钡剂沉淀和钡剂通过小肠延迟 均有明显好转 27 28 第二部分 结肠疾病 29 掌握的内容 溃疡性结肠炎 缺血坏死性结 肠炎 结肠癌 结肠息肉 了解的内容 结肠憩室及憩室炎 Crohn病 见小肠 其它结肠炎性疾病 阿米巴性 传染性 放射性 血吸
11、虫性 性病 性肉芽肿性 结肠淋巴瘤 结肠类癌 肉息病综合征 结肠假性肠梗阻 结肠气肿症 阑尾疾病 慢性阑尾 炎 阑尾周围脓肿 阑尾类癌 阑尾粘液囊肿 30 溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis 病因病理 溃疡性结肠炎为一种原因不明的结肠慢性溃疡性炎 症 其特征为发作期与缓解期交替出现 溃疡性结肠炎首先侵犯直肠 以后沿结肠长轴往上 发展 病变早期为局部结肠粘膜广泛的充血水肿 并可形 成无数微小脓肿 破溃后形成大小不等的溃疡 病变愈合时 粘膜年下层大多有大量纤维组织增生 沿结肠长轴发展 纤维疤痕的收缩使肠腔变窄 肠管缩短 形似直筒状 31 溃疡性结肠炎 Ulcerative coli
12、tis 临床表现 大多起病缓慢 病程有的可长达10余年 以上 大多有间歇的缓解期 发作期往往是大便带血或腹泻 大便不 成形 内有粘液脓血 并有腹痛伴有里 急后重感 严重时有发热 贫血 消瘦 食欲减退等全身症状 32 溃疡性结肠炎 Ulcerative colitis 影像学表现 急性期 肠腔向心性狭窄 钡剂排空迅速 可出现 线样征 乙状结肠和降结肠边缘呈连续性齿状突出 结肠袋边缘出现钮扣状龛影 在龛影底部显示双重 轮廓 较大的龛影突出于结肠之外 亚急性期 粘膜皱襞紊乱 息肉状充盈缺损 称为 卵石征 有时粘膜皱襞变平或消失 慢性期 肠腔轻度狭窄 结肠袋变浅或消失 晚期 肠管可自下而上连续性狭窄缩
13、短 整个肠管呈 腊肠样改变 肠管狭窄是对称性的 远端与近端逐渐 移行 肠管轮廓多光滑而僵硬 肠腔舒张或收缩均不 佳 临床上不出现肠梗阻 33 急性期 34 35 缺血坏死性结肠炎 概述 由于结肠缺血而出现的病变 可由于腹部手 术 感染 肿瘤 心血管疾患等引起的结肠 血管栓塞 损伤或梗塞等病变引起结肠缺血 改变 缺血性结肠炎病理改变分三个阶段 一过性 的 坏死性 狭窄性阶段 36 缺血坏死性结肠炎 腹部平片 结肠轻度扩张 积气积液 肠系膜上动脉梗塞 右侧结肠 明显 若发生在肠系膜下动脉则左侧结肠明显 钡灌肠检查 肠壁水肿 粘膜皱襞粗大 结肠袋变形或消失 肠管痉挛 严重者粘膜下层或肌层内出血 花边
14、状或指压状外缘 指压状缺 损常出现在肠壁两侧 常不对称 在肠管中间可出现横行增粗的 粘膜皱襞 即 横脊征 血肿排出 粘膜出现溃疡 表现为多数突出肠腔轮廓外的龛影 如刺状或埋藏的纽扣状 修复愈合期肠壁纤维化使肠壁的系膜侧变平直 僵硬 在肠系膜 对侧出现囊袋状突起如假憩室状 继续进展肠管长管状向心性狭 窄 缺血坏死性结肠炎病情发展迅速 有逆转可能或停留在某个阶段 38 缺血坏死性结肠炎 CT表现 肠壁节段性增厚 常见于左半结肠 肠腔不规则狭 窄 肠壁内 肠系膜静脉内及门脉内积气 肠系膜上动 静脉内血栓 肝内门脉分支出现气体 血管造影 总的说来动脉血管造影对本病诊断价值不大 因肠 系膜下动脉管腔细小
15、 血栓很难进入 典性表现为病变血管不规则狭窄 痉挛甚至闭塞 39 缺血坏死性结肠炎增厚肠壁密度不均 肠腔 不规则狭窄 40 结肠直肠癌 病因病理 结肠直肠癌为较常见的消化道癌肿 其 发病率仅次于胃癌和食管癌 多分布在 直肠和乙状结肠 大体病理上可分为增生型 浸润型 溃 疡型 组织学上大多数为腺癌 41 结肠直肠癌 临床表现 常见为胃肠道功能不良 如消化不良 胃纳不佳 腹胀和恶心呕吐等 常有贫血 乏力 消瘦 以及便血或腹 泻 便秘交替史 肿瘤增生较大时 可 扪及腹块 肠管狭窄的浸润型结肠癌易 发生肠梗阻 42 结肠直肠癌 钡灌肠 增生型 向腔内生长的菜花状或息肉状充盈 缺损 外缘不规整 境界清楚
16、 局部粘膜皱 襞破坏消失 肿块较大引起钡剂通过受阻 可扪及肿块 浸润型 多呈向心性环形狭窄 僵硬 边缘 光滑 病变区与正常肠管分界清楚 粘膜皱 襞破坏消失 结肠袋消失 常伴有梗阻 溃疡型 肿瘤生长如扁平碟状 主要表现为 腔内不规则龛影 在肠壁一侧可出现半月征 龛影周围有宽狭不一的环堤 有指压迹 43 乙状结肠癌 息肉型Borrmann 型 44 回盲部溃疡型癌 45 结肠肝曲癌 浸润型 果核征 46 口服法结肠 造影 病理 横结 肠高分化腺 癌 苹果核征 浸润型 47 结肠直肠癌 CT表现 浆膜与周围脏器受侵 浆膜面模糊 毛糙 肠周 脂肪密度增高 其内见索条 小斑片影 肿块累及周围器官 肿块与周围脏器间脂肪间 隙模糊或消失 邻近器官浆膜面毛糙 结节状 肿块与之完全融合 致邻近器官或组织内部出现 异常肿块 或体积显著增大和密度改变 输尿管受侵时常出现一侧肾盂 输尿管积水 48 结肠直肠癌 CT表现 淋巴结转移 肠上和肠旁淋巴结 肠系膜血管周 围和肠系膜血管根部淋巴结 肠上淋巴结转移 常与原发灶融合 结肠旁淋巴结转移表现为孤 立或多发的小结节影 孤立者直径多大于10 淋巴结强化 较大的中心
